001：胃腸細(xì)繩征胃腸細(xì)繩征又名胃腸線征、繩征、絞索現(xiàn)象等。

【影像表現(xiàn)】在小腸鋇劑檢查中，小腸形成類似于粗糙棉線一樣的細(xì)鋇線。

【征象解析】胃腸道嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致內(nèi)腔呈線樣改變，胃腸細(xì)繩征經(jīng)常作為內(nèi)腔狹窄的一個(gè)術(shù)語，但它最初用于描述克羅恩病的可逆性狹窄。狹窄原因是由于嚴(yán)重潰瘍引起易激和痙攣所致的不完全性梗阻，且可以發(fā)現(xiàn)狹窄與擴(kuò)張交替口當(dāng)狹窄主要由水腫和痙攣引起時(shí)，狹窄程度不是一致的;如果小腸壁因纖維化而增厚，腸腔的內(nèi)徑就一致變窄。黏膜被纖維壞死組織所替代，偶爾黏膜島仍可被發(fā)現(xiàn)。

【討論】胃腸細(xì)繩征己被證實(shí)為克羅恩病的特征性表現(xiàn)，最常出現(xiàn)在末段回腸。

早期克羅恩病的腸道異常包括粗絨毛征、皺襞增厚和阿弗他潰瘍。這些征象不是特異性的，也能在其他疾病中發(fā)現(xiàn)，但它們的出現(xiàn)能提供克羅恩病的堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。沿著腸系膜緣的線樣潰瘍成為小腸克羅恩病最重要的診斷特征之一，潰瘍平行于短縮的、凹入的或者僵直的腸系膜緣。相鄰的腸系膜增厚和回縮，特別在與有受侵腸段的連接處。堅(jiān)硬的腸系膜緣是因?yàn)閺木€性潰瘍擴(kuò)散進(jìn)人腸系膜形成透壁炎癥。隨著潰瘍的進(jìn)展，痙攣和易激加重，皺襞變得更粗糙和增厚，胃腸細(xì)繩征可以出現(xiàn)。根據(jù)病變的發(fā)展階段不同，腸道近端可有或無擴(kuò)張，痙攣經(jīng)常是變化無常的，反復(fù)地觀察照片證實(shí)在病變腸段有時(shí)會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張。然而，當(dāng)痙攣持久不變時(shí)，可發(fā)生暫時(shí)的近端腸管擴(kuò)張并伴有腸梗阻癥狀。在狹窄期，繼發(fā)于潰瘍的痙攣導(dǎo)致持續(xù)的近端擴(kuò)張，盡管狹窄和完全性腸梗阻罕見。除克羅恩病外，其他疾病也可出現(xiàn)類似征象。在幽門狹窄的病例中，窄的伸長(zhǎng)的幽門管內(nèi)部表現(xiàn)為單一的鋇線口如果腸腔變窄和部分梗限出現(xiàn)，類癌也可導(dǎo)致胃腸道線樣征的放射學(xué)表現(xiàn)。

總之，胃腸細(xì)繩征的出現(xiàn)高度提示克羅恩病，但它也可在其他疾病中出現(xiàn)。

左圖：克羅恩病X線小腸鋇灌，病變腸腔不規(guī)則狹窄（箭頭），段壁僵硬，呈節(jié)段性分布；右圖：CT橫斷位示小腸腸壁節(jié)段性增厚，腸腔狹窄（細(xì)白箭）

002：雙管征
【影像表現(xiàn)】在磁共振胰膽管成像(MRCP)時(shí)，膽總管和胰管同時(shí)擴(kuò)張，稱為雙管征。此征象在MRCP、CT（特別是曲面重建)及超聲檢查中亦可見。
【征象解析】通常為胰頭腫瘤對(duì)膽總管和主胰管阻塞和包埋所致，膽總管和胰管發(fā)生雙管性狹窄，引起雙管同時(shí)擴(kuò)張。
【討論】雙管征首先在ERCP檢查中報(bào)道，其后MRCP、CT（特別是曲面重建）及超聲檢查中亦可見，起初被認(rèn)為是胰腺癌的特有征象。雙管征的2個(gè)最主要的原因是胰頭癌和壺腹癌，其他的惡性病變包括膽總管遠(yuǎn)端的膽管痛、淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤;良性病變包括慢性胰腺炎和壺腹部狹窄。原發(fā)性腹膜后纖維化和Kapo-si肉瘤為罕見原因，僅有個(gè)別病例報(bào)道。
因?yàn)橐阮^癌早期癥狀比較隱匿，可切除性的早期病灶診斷較困難。其特征性的影像表現(xiàn)是胰腺和膽總管的狹窄和阻塞所導(dǎo)致的雙管征。大多數(shù)胰腺惡性腫瘤為腺癌且為管內(nèi)生長(zhǎng)，通常表現(xiàn)為胰頭的局部腫塊。在胰頭癌中，62%~77%的病例可以出現(xiàn)雙管征，但是胰管不擴(kuò)張并不能除外胰頭癌診斷，因?yàn)?0%的胰腺惡性腫瘤胰管管徑是正常的。較小的壺腹癌即可引起明顯的膽管擴(kuò)張，52%的病例可以出現(xiàn)雙管征。胰頭癌與壺腹癌及膽總管遠(yuǎn)端癌有時(shí)存在鑒別診斷上的困難。壺腹癌其腫塊在增強(qiáng)掃描時(shí)與胰頭癌有不同強(qiáng)化表現(xiàn)。MRCP顯示鉤突層面膽總管與胰管間距離?。[瘤推移膽總管遠(yuǎn)端）為壺腹癌的表現(xiàn)，而胰頭癌則呈雙管征及截?cái)酄罡淖儯送?，壺腹癌很少累及胰后脂肪間隙及腸系膜上動(dòng)脈間隙與鉤突間的脂肪層，胰腺體尾萎縮少見，可與胰頭癌鑒別。
MRCP對(duì)胰膽管阻塞的形態(tài)和定位較好，導(dǎo)管形態(tài)在定性中有用，突然中斷的梗阻或狹窄，特別是導(dǎo)管邊緣不規(guī)則，78%為惡性病變；漸進(jìn)性中斷或漸進(jìn)性狹窄，特別是管壁邊緣光滑多為良性病變。
總之，若出現(xiàn)雙管征，可高度懷疑胰腺惡性腫瘤，但不是絕對(duì)診斷。

003：珠鏈征（又稱串珠征）：

【影像表現(xiàn)】珠鏈征可見于小腸梗阻患者的立位或側(cè)臥位腹部X線平片，由一些斜行或水平走向的小氣泡排列構(gòu)成，形似一串珍珠，因此稱為珠鏈征。

【征象解釋】串狀排列的氣泡代表顯著擴(kuò)張積液的小腸閉攆內(nèi)嵌在鉆膜皺壁之間的氣體影，X線攝影的半月效應(yīng)使被液體圍繞的氣泡呈卵圓形或圓形。珠鏈征的形成取決于氣休、積液的小腸攆和小腸蠕動(dòng)亢進(jìn)同時(shí)并存。

【討論】腸梗阻是腸內(nèi)容物的運(yùn)行發(fā)生障礙的疾患，是一種常見的外科急腹癥。按其發(fā)生原因可分為機(jī)械性、動(dòng)力性和血運(yùn)性腸梗阻三類。其中以機(jī)械性腸梗阻較為多見，常見病因有腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸腫瘤、腸套疊和腹內(nèi)汕等。腸梗阻又可按有無血運(yùn)障礙分為單純性和絞窄性兩類；按梗阻的部位分為高位和低位兩種；根據(jù)梗阻程度，還可分為完全性和不完全性腸梗阻。

由于原因、部位、程度、血運(yùn)障礙、發(fā)病緩急等因素的不同，腸梗阻可有不同的臨床癥狀，但腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔使其有一致的臨床表現(xiàn)。腸梗阻的共同臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便口觸診腹部有壓痛，絞窄性腸梗限時(shí)可有明顯的腹膜刺激征。聽診腸鳴音高亢，有氣過水聲。

X線平片對(duì)梗阻的存在、性質(zhì)、部位、程度及可能原因的診斷有一定幫助。不論什么性質(zhì)的腸梗阻，基本X線表現(xiàn)為腸曲脹氣、空氣液面。急性機(jī)械性小腸梗阻典型的X線表現(xiàn)包括:1）小腸擴(kuò)張積氣；2）腸腔內(nèi)積液形成多個(gè)液平面；3）胃及結(jié)腸內(nèi)氣休少或消失。絞窄性腸梗阻由于小腸扭轉(zhuǎn)、粘連帶壓迫或內(nèi)痛等造成腸有嵌閉，引起腸系膜及其內(nèi)血管發(fā)生狹窄，因此其X線表現(xiàn)除了腸曲脹氣和空氣液面外，由于腸管的嵌閉還可表現(xiàn)為閉襻形成。腸管部分性嵌閉時(shí)，擴(kuò)張的閉襻內(nèi)因充氣而透明，正中為折疊后往相靠近的兩端腸內(nèi)壁形成的條狀致密帶，形如咖啡豆，故稱咖啡豆征。腸管完全性嵌閉時(shí)，由于滲透增加，大量液體進(jìn)入，在周圍充氣腸管的襯托下形成軟組織腫塊，稱假腫瘤征。若閉襻內(nèi)充液多而氣體最少時(shí)，嵌在粘膜皺襞之間的氣體影在X線立位或側(cè)臥位腹部X線平片上可以表現(xiàn)為一串圓形或卵圓形的透光區(qū)，稱為珠鏈征。此外，絞窄性小腸梗阻還可出現(xiàn)長(zhǎng)液面征、空回腸換位征（或空回腸排列紊亂）和腹水、腹腔游離氣體等表現(xiàn)。

認(rèn)識(shí)珠鏈征的重要性與小腸梗阻的臨床表現(xiàn)有關(guān)。小腸梗阻的典塑臨床表現(xiàn)有腹部柔軟、膨隆和腸鳴音亢進(jìn)。然而，在某些主要為液體充盈的小腸完全性梗阻患者，由于沒有氣體產(chǎn)生氣過水聲，因而小腸擴(kuò)張可能不明顯。腸鳴音可能正?；驕p弱。然而，立位或側(cè)臥位腹部X線平片仍有可能顯示珠鏈征。了解珠鏈征這一改要X線表現(xiàn)，有助于避免遺漏臨床診斷困難的病例口雖然珠鏈征在麻痹性腸梗阻、急性胃腸炎和鹽水導(dǎo)瀉時(shí)很少出現(xiàn)。但是當(dāng)仰臥位腹部X線平片不能確定時(shí)，水平位投照顯示的珠鏈征可以提示小腸梗阻，結(jié)合典型的臨床癥狀。仍可確定小腸梗阻的診斷。

圖示小腸梗阻患者，左側(cè)臥位。氣泡（箭頭）為環(huán)狀皺壁間的氣體滁留。

005：足球征又名橄欖球征、氣頂征。
【影像表現(xiàn)】在仰臥位腹部X線平片上，可見一個(gè)大的卵圓形的透光影像。形似足球(橄欖球)。
【征象解釋】此征象多見于嬰兒自發(fā)性或醫(yī)源性胃腸道穿孔所致的氣腹，名為橄欖球征似更為妥當(dāng)。球的長(zhǎng)軸從頭側(cè)向尾側(cè)，由橫幅及盆底構(gòu)成球的兩端，呈鈍圓形。卵圓形的透光影代表了腹膜腔內(nèi)的大量氣體，這些氣體使得腹膜腔擴(kuò)大膨脹，在仰臥位時(shí)，這些游離的氣體聚集在腹腔內(nèi)臟的前方與前腹聯(lián)的壁腹膜之間而產(chǎn)生一個(gè)形似橄欖球的外觀。由于這些氣體的出現(xiàn)，可能勾勒出鐮狀韌帶的外觀，表現(xiàn)為一個(gè)長(zhǎng)的模糊線狀影呈縱向位于右上腹，故有學(xué)者將其命名為鐮狀韌帶征。同樣，大量氣體時(shí)也可襯托出臍韌帶或臍外側(cè)韌帶的形態(tài)，表現(xiàn)為中腹部或中下腹部的模糊縱向線狀影。有些學(xué)者認(rèn)為這些前腹壁的結(jié)構(gòu)是足球征的必要組成部分，并將其描述為橄欖球的縫線或帶子。
【討論】聚集在腹腔內(nèi)的游離氣體足夠多時(shí)，才能在仰臥位腹平片上出現(xiàn)足球征，而能夠出現(xiàn)足量多游離氣體的氣腹多見于嬰兒或新生兒，成年人或青少年則較少見，這可能由于成年人出現(xiàn)胃腸道穿孔的癥狀時(shí)能夠及時(shí)自覺就診，得到早期治療所致。在一部分成年人，出現(xiàn)氣腹時(shí)可能不足以表現(xiàn)出足球征，但同樣多的氣體量如果發(fā)生在嬰兒則可以表現(xiàn)出來。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在X線發(fā)現(xiàn)有氣腹的成年患者中，僅有2%出現(xiàn)足球征；而在嬰兒出現(xiàn)足球征的情況文獻(xiàn)中尚無確切統(tǒng)計(jì)。
導(dǎo)致氣腹的原因多種多樣。但在出現(xiàn)足球征的氣腹患兒中，絕大多數(shù)是由于自發(fā)性的或醫(yī)源性的消化道穿孔所致。其他原因包括壞死性小腸結(jié)腸炎、結(jié)腸梗阻(如腸旋轉(zhuǎn)不良、胎糞性腸梗阻、消化道閉鎖等)、胃、十二指腸潰瘍所引起的炎癥等。機(jī)械性通氣增強(qiáng)可導(dǎo)致氣壓性損傷使得外界氣體進(jìn)入隔下，從而在沒有胃腸道穿孔的情況下出現(xiàn)氣腹。
總之，在仰臥位腹部X線平片上看到的大的卵圓形的透光區(qū)，形似橄欖球，代表腹膜腔內(nèi)聚集的大最氣體，稱為足球征或橄欖球征。多數(shù)情況下，嬰兒出現(xiàn)橄欖球征即可診斷為胃腸道穿孔，無需進(jìn)一步的影像檢查。少數(shù)情況下，當(dāng)只有少量氣體位于腸腔外時(shí)，則不出現(xiàn)足球征，可能僅僅看到腸壁兩側(cè)或局部的透光區(qū)，這時(shí)需要側(cè)臥位或側(cè)位投照來進(jìn)一步診斷。

006：雙壁征

【影像表現(xiàn)】在仰臥位腹部X線平片上，胃腸道腔內(nèi)氣體顯示內(nèi)壁的同時(shí)，氣腹可將胃腸道外壁顯示出來。

【征象解釋】正常情況下氣體僅顯示腸壁內(nèi)腔表面的輪廓而不顯示漿膜表面，胃腸道外壁的密度類似鄰近腹腔的內(nèi)容物。然而，當(dāng)腹腔內(nèi)有適量的自由氣體存在時(shí)，這些自由氣體更可能集中在腸攆間，因此可以見到腸管的外壁，這就是雙壁征的典型表現(xiàn)。當(dāng)腸腔充滿液體，內(nèi)璧不可見，只有外側(cè)壁是可見時(shí)，表現(xiàn)為不典型的雙壁征。

【討論】氣腹的出現(xiàn)常常提示病變的嚴(yán)重性，是急診外科觀察中應(yīng)引起注意的征象，因而認(rèn)識(shí)其在常規(guī)的腹部X線平片表現(xiàn)非常重要。氣腹常見的病因?qū)W有4種：醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性和其他各種原因。醫(yī)源性原因包括手術(shù)、腹膜透析、飼養(yǎng)管的放置、近期的內(nèi)鏡檢查、使用婦科器械和強(qiáng)有力的呼吸復(fù)蘇，自發(fā)性原因有消化道穿孔、缺血、腸道梗阻（良性或者惡性）、中毒性巨結(jié)腸和炎性病變（闌尾炎、結(jié)核、壞死性小腸結(jié)腸炎）；外傷的原因包括鈍性或者穿通傷，導(dǎo)致腸道穿孔；其他多種原因包括藥品（類固醇和非類固醇類的抗炎藥物）和腸道積氣或腸缺血，也可以是女性生殖道相關(guān)行為（沖洗、性交和注氣）引起。氣腹臨床表現(xiàn)不特異，有的根本沒有癥狀，也有的有明顯的腹膜刺激征。因此詳細(xì)的病史對(duì)探明原因很重要。

研究表明，發(fā)現(xiàn)少量腹膜腔游離氣體敏感的方法是立位胸部照片，能迅速評(píng)價(jià)幅下游離氣體。在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，立位胸部照片是常規(guī)證實(shí)部分急腹癥的方法。對(duì)不能站立的患者，一種替代方法是左側(cè)臥位。結(jié)果表明優(yōu)質(zhì)的側(cè)臥位片與站立位胸部照片一樣，能發(fā)現(xiàn)1ml的腹膜腔內(nèi)自由氣體。CT能發(fā)現(xiàn)1ml的游離氣體，并能幫助證實(shí)平片可疑的氣腹。但是，嬰幼兒或者ICU的患者經(jīng)常只能行仰臥位腹部照片。這種情況下認(rèn)識(shí)雙壁征至關(guān)重要。氣腹有許多可能的平片表現(xiàn)，最普通的征象是右隔下游離氣體，因?yàn)楦闻K高密度輪廓的勾畫使其比較明顯。雙壁征是氣腹在臥位照片第二個(gè)最普通的征象，有3%的發(fā)生率。不常見的游離氣體征象包括三角征、肝緣征、X鐮狀韌帶征、足球征、倒V征和臍尿管征等。

與雙壁征類似表現(xiàn)并不少見，有必要區(qū)別真陽性雙壁征與一個(gè)沒有氣腹征的假陽性雙壁征。雙壁征有時(shí)能被鄰近的腸襻干擾，因而在腸襻的內(nèi)部也可出現(xiàn)相鄰腸襻壁的輪廓，導(dǎo)致誤診為游離氣體；最近經(jīng)過腹部CT研究的患者中，少數(shù)剩余的增強(qiáng)劑覆蓋在腸腔內(nèi)表面也可增加腸壁密度形成假雙壁征；假陽性雙壁征也可以由Mach帶導(dǎo)致；在不明確的病例，也可以通過左側(cè)臥位照片或立位腹部照片來證實(shí)。

總之，氣腹常提示潛在的嚴(yán)重腹腔內(nèi)疾病，危重患者經(jīng)常只是行臥位照片，在臥位照片上通過認(rèn)識(shí)雙壁征發(fā)現(xiàn)游離氣體能提供重要的治療信息。

007：十二指腸風(fēng)向袋征又名暈輪征

【影像表現(xiàn)】十二指腸腸風(fēng)向袋征見于日服鋇劑上消化道造影。該征象包含一個(gè)充滿鋇劑的囊袋及其周圍一圈邊界光整的窄的透光線，充鋇的囊袋完全位于十二指腸內(nèi)，鋇劑越過該囊袋到達(dá)十二指腸遠(yuǎn)端。

【征象解釋】十二指腸風(fēng)向袋征被認(rèn)為是十二指腸腔內(nèi)憩室的典型表現(xiàn)。窄的透光圈代表腔內(nèi)貓膜形成的隔或蹼，它是由于胚胎期第7周時(shí)前腸腔上皮細(xì)胞吸收后正常十二指腸再通時(shí)發(fā)生異構(gòu)而不完全再通所形成的口隨著時(shí)間的推移，在腸管持續(xù)不斷的蠕動(dòng)下，該隔膜被動(dòng)地逐漸延長(zhǎng)，形成腔內(nèi)憩室，并形成風(fēng)向袋狀結(jié)構(gòu)。由于在上消化道造影時(shí)形成憩室周圍的薄透光帶，因此也有人稱其為暈輪征。

【討論】十二指腸腔內(nèi)憩室是少見的發(fā)育異常，通常見于十二指腸降部。絕大多數(shù)起源于靠近肝胰壺腹附近并且與腸蠕動(dòng)方向一致。少數(shù)情況下起源于十二指腸水平部或向腸蠕動(dòng)相反方向延伸。憩室與腸壁的附著處通常小于腸壁周徑的1/2，只有少數(shù)報(bào)道憩室附著于腸壁全周，此時(shí)位于隔膜中央或周邊的縫隙或小孔能允許腸內(nèi)容物通過。與胃腸道其他部位的憩室不同，十二指腸腔內(nèi)憩室的兩面均為亂膜層，上皮細(xì)胞層上只有很薄的纖維肌層組織，血管結(jié)構(gòu)很少。

十二指腸腔內(nèi)憩室的臨床表現(xiàn)沒有特異性，主要包括上腹部疼痛、惡心、腹脹等。通常在30歲以后出現(xiàn)癥狀，青少年發(fā)病僅占約20%。青少年患者中需要與其他引起先天性梗阻的疾病進(jìn)行鑒別。這些病變主要有腔內(nèi)病變（如閉鎖、狹窄，重復(fù)），以及腔外壓迫（如環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良伴有一十二指腸索帶等）或兩者并存。有報(bào)道十二指腸腔內(nèi)憩室及其前身—先天性十二指腸隔并存其他先天性畸形的發(fā)病率為40%。這些并存的畸形主要包括環(huán)狀胰腺、膽總管囊腫、肛門閉鎖、先天性巨結(jié)腸癥、先心病、臍膨出、腎臟發(fā)育不全、膀胱外翻、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、旋轉(zhuǎn)不良、十二指腸旁索帶、門靜脈畸形、Down綜合征等。有時(shí)在產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸積液，即可懷疑十二指腸梗阻。

文獻(xiàn)報(bào)道20%~25%的成年患者發(fā)生并發(fā)癥，這些井發(fā)癥主要包括當(dāng)憩室被食物、膽石或異物填塞而擴(kuò)大時(shí)造成十二指腸梗阻；食物和胃液滯留造成消化性潰瘍；憩室內(nèi)潰瘍形成導(dǎo)致出血；憩室靠近肝胰壺腹造成膽管炎或胰腺炎。

十二指腸腔內(nèi)憩室的診斷主要依據(jù)上消化道造影。其主要表現(xiàn)類似一個(gè)風(fēng)向袋吹向十二指腸。該影像表現(xiàn)是具有特異性的，沒有其他的病變有此表現(xiàn)，不必進(jìn)行鑒別。然而，當(dāng)憩室被液體或其他物質(zhì)充填時(shí)，或當(dāng)造影時(shí)憩室內(nèi)沒有被鋇劑充盈時(shí)，其表現(xiàn)可能類似于帶蒂息肉、乳膜下腫瘤或膽總管囊腫。內(nèi)鏡檢查也是有特異性的，表現(xiàn)為正常十二指腸乳膜上出現(xiàn)一個(gè)自袋口文獻(xiàn)報(bào)道有個(gè)別病例是通過CT、超聲內(nèi)鏡、靜脈膽道造影、PTC或ERCP等檢查發(fā)現(xiàn)的。

總之，掌握十二指腸風(fēng)向袋征這一特征性的十二指腸腔內(nèi)憩室的表現(xiàn)，對(duì)于正確診斷這一少見疾病是非常重要的。

008：蘋果核征又名餐巾環(huán)征

【影像表現(xiàn)】蘋果核征是指在鋇劑灌腸檢查時(shí)出現(xiàn)結(jié)直腸的局部狹窄，這個(gè)狹窄表現(xiàn)為兩端呈肩狀，中央的管腔狹窄，并有乳膜破壞，邊緣不規(guī)整，形似被吃剩的蘋果核。

【影像解釋】癌腫沿腸壁環(huán)周浸潤(rùn)超過腸管周徑的2/3時(shí)，可產(chǎn)生本征象口其兩端為環(huán)堤形成的隆起邊界，中央的管腔狹窄段為癌性渡瘍所形成的癌性隧道。

【討論】在美國(guó)，大腸癌在導(dǎo)致死亡的癌癥中占第二位，每年發(fā)病人數(shù)1300000，死亡人數(shù)50000。在我國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病率位次由第六位上升至第四位，目前僅次于胃癌、肺癌及肝癌。
有關(guān)結(jié)直腸癌的大體分型比較混亂。目前國(guó)際上較為通用的是Borrmann分型，此分型簡(jiǎn)單明確，易于掌握，并能在一定程度上反映癌腫的生物學(xué)行為。一般分為4型：覃傘型BorrmannI型）、局限潰瘍型（BorrmannII型）、浸潤(rùn)潰瘍型（BorrmannIII型）及浸潤(rùn)型BorrmannIV型）。
結(jié)直腸癌在雙對(duì)比造影中可表現(xiàn)為斑塊狀、息肉狀、半環(huán)狀（或鞍狀）、環(huán)狀及毯狀：53%的結(jié)直腸癌為環(huán)狀或半環(huán)狀，38%為息肉狀，9%為斑塊狀或毯狀。
蘋果核征最常見于環(huán)狀結(jié)直腸癌。環(huán)狀結(jié)直腸癌最常位于乙狀結(jié)腸，在降結(jié)腸、橫結(jié)腸和升結(jié)腸也可見，在鋇劑灌腸造影中環(huán)狀結(jié)直腸癌表現(xiàn)為腸管的圓周狀狹窄，與相對(duì)正常的腸段交界部界限清楚，形態(tài)僵硬，狹窄長(zhǎng)度一般以3~6cm為多見，但也可很短或長(zhǎng)至10cm左右，并有黏膜破壞，邊緣呈大陸架狀懸垂?fàn)?，即蘋果核征口有時(shí)病變段高度狹窄引起梗阻，使鋇劑不能通過，有時(shí)可見少許鋇劑進(jìn)人高度狹窄段呈細(xì)線狀。
張曉鵬等對(duì)60例進(jìn)展期結(jié)腸癌做了影像-病理對(duì)照分析，結(jié)果顯示出現(xiàn)管腔狹窄表現(xiàn)為蘋果核征者幾乎都是潰瘍型癌，以13orrmannII型癌最具特征。從病理學(xué)表現(xiàn)上看，構(gòu)成蘋果核征狹窄段兩端為環(huán)堤形成的隆起邊界，中央管腔狹窄段為癌性波瘍形成的癌性隧道。當(dāng)癌腫直徑超過4~5時(shí)，蘋果核征出現(xiàn)率顯著增高，表明隨癌腫體積增大，沿腸管周徑方向浸潤(rùn)也增加，當(dāng)浸潤(rùn)超過管腔周徑的2/3時(shí)，就可引起管腔狹窄甲表現(xiàn)為蘋果核征。當(dāng)癌腫沿腸管形成環(huán)周浸潤(rùn)時(shí)，兩側(cè)的環(huán)堤則相互融合消失.中央形成癌性潰瘍隧道，癌腫的兩端則存留環(huán)堤，形成病灶兩端的隆起邊界。雖同為潰瘍型癌，因癌腫發(fā)生部位不同，其影像學(xué)表現(xiàn)也各有差異口當(dāng)癌腫位于橫、降和乙狀結(jié)腸時(shí)，由于腸管相對(duì)較細(xì)。癌腫更易于沿腸管周徑浸潤(rùn)而引起管腔狹窄：而當(dāng)癌腫發(fā)生在腸管膨大部如直腸和盲腸時(shí)，癌腫在腸管周徑上所占比例相對(duì)較小，出現(xiàn)管腔狹窄的比例則相對(duì)較低。
環(huán)狀結(jié)直腸癌（特別是乙狀結(jié)腸癌）主要與憩室炎鑒別，在大多數(shù)憩室炎患者。狹窄段較光滑，邊緣逐漸變細(xì),薪膜皺裳存在：環(huán)狀結(jié)直腸癌狹窄段更突然，邊緣不光滑。呈大陸架狀，黏膜皺襞消失。偶爾，憩室炎的狹窄區(qū)不光滑。表現(xiàn)與環(huán)狀結(jié)直腸癌相似，大腸癌穿孔時(shí)可出現(xiàn)結(jié)直腸周圍炎癥，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與憩室炎相似，難以鑒別。雖然雙對(duì)比造影對(duì)結(jié)腸癌的診斷很有價(jià)值，但也不是絕對(duì)可靠的。如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型，應(yīng)該行內(nèi)鏡檢查。

010：咖啡豆征又名萊豆征、彎管征

【影像表現(xiàn)】仰臥位腹部平片上表現(xiàn)為腸管透亮區(qū)形成類似咖啡豆樣的形態(tài)。

【征象解釋】咖啡豆征是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的經(jīng)典X線表現(xiàn)，是因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸閉攆積氣擴(kuò)張，腸管的內(nèi)側(cè)壁并列形成咖啡豆征的裂隙，而擴(kuò)張腸管的側(cè)壁形成咖啡豆征的外側(cè)壁。

【討論】咖啡豆征可以用來描述小腸閉攆型梗阻，但更多用于描述乙狀結(jié)腸的閉禪型梗阻。接近80%的乙狀結(jié)腸梗阻的患者可單獨(dú)通過臥位腹部平片診斷口因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)位于乙狀結(jié)腸，所以咖啡豆征起源于盆腔，可以占據(jù)整個(gè)腹部。它的上緣常達(dá)T10水平，并固定位于中線的左側(cè)或右側(cè)。若直腸內(nèi)腸內(nèi)缺乏氣體，則更有助于診斷。

假如仰臥位腹部平片不能明確診斷時(shí)，應(yīng)該行單純的鋇劑灌腸檢查。在扭轉(zhuǎn)的部位會(huì)出現(xiàn)鋇柱突然中斷，而呈鳥嘴樣或鳥嘴征。鋇劑強(qiáng)制性通過扭轉(zhuǎn)部位可能會(huì)導(dǎo)致穿孔或使不完全梗阻轉(zhuǎn)變成完全梗阻。當(dāng)思者出現(xiàn)腸缺血或腸穿孔時(shí)，不能行鋇劑灌腸檢查，而應(yīng)立即行手術(shù)治療。

臨床上表現(xiàn)為腹痛、逐漸加重或急發(fā)的腹脹、便秘、嘔葉。有時(shí)盡管腸管擴(kuò)張得比較夸張，但患者沒有明顯癥狀的情況也不少見。接近一半的患者先前有發(fā)作病史。

另外一些因素可以在X線片上形成類似乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的征象。結(jié)腸擴(kuò)張并形成腫塊樣影而沒有梗阻點(diǎn)時(shí)表現(xiàn)為假性梗阻，常繼發(fā)于長(zhǎng)期使用腹痛藥或緩瀉藥后甲但它是一種良性表現(xiàn)口區(qū)分假性梗阻和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是非常重要的，因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)需要立即行腸道減壓，當(dāng)結(jié)腸出現(xiàn)閉攆性梗阻時(shí)會(huì)異致缺血、梗死或穿孔。直腸內(nèi)有氣體（未行直腸鏡檢查時(shí)），通常會(huì)提示假性梗阻而不是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)?？梢杂?種投照體位來論證：右側(cè)臥位或俯臥側(cè)位，明確區(qū)分假性梗阻和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)需要鋇劑灌腸檢查。

擴(kuò)張冗余的橫結(jié)腸會(huì)有類似乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的征象，但它的特征是腹部結(jié)腸向頭部延伸形成U形，而并非起源于盆腔。盲腸扭轉(zhuǎn)很少誤診為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，盡管兩者都有結(jié)腸形成的朝向.上腹部的擴(kuò)張腸攆，但盲腸扭轉(zhuǎn)僅只有1個(gè)氣-液平面，而乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可以有2個(gè)氣-液平面。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是一種需要早期診斷及治療的急癥，90%的患者直腸管（肛管〕放置后有效。如未行外科手術(shù)復(fù)位治療，約接近半數(shù)的患者可復(fù)發(fā)，經(jīng)手術(shù)復(fù)位或固定后。仍有20%的患者可以復(fù)發(fā)。聯(lián)合行急診非外科腸道減壓和選擇性竹段性結(jié)腸切除是治療本病的最佳方法，其死亡率只有5%~10%。但假如有腸壞疽時(shí)，手術(shù)切除后仍會(huì)50%~70%的死亡率。

011：朝北征

【影像表現(xiàn)】仰臥位腹部X線平片明顯擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸上升至腹部最上緣，位于橫結(jié)腸的上方。

【討論】腸扭轉(zhuǎn)是一段腸禪沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉襻性腸梗阻，腸系膜過長(zhǎng)，系膜根部附著處過窄、過松或粘連、攣縮等為腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病的解剖因素。腸內(nèi)容物重量驟增、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)以及突然改變體位等，常為誘發(fā)因素。常見的腸扭轉(zhuǎn)為回腸、全部小腸、乙狀結(jié)腸及盲腸扭轉(zhuǎn)。腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)為急性機(jī)械性梗阻。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)井不少見，在所有引起結(jié)腸梗阻的病因中位列第三，僅次于腫瘤和憩室。對(duì)于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸和附屬的腸系膜必須圍繞著至少一個(gè)固定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，這種旋轉(zhuǎn)引起閉棒性腸梗阻，它通常會(huì)引起不同程度的動(dòng)靜脈供血不足。旱期診斷可以迅速減壓，阻止腸管的缺血和穿孔。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)形成閉襻梗阻，引起有關(guān)的結(jié)腸段擴(kuò)張。在閉塞的腸段結(jié)腸袋消失，乙狀結(jié)腸充氣向上伸向盆腔以外，乙狀結(jié)腸上升至前腹部，變得位于腹側(cè)，嘴部朝向橫結(jié)腸。在其他的一些麻痹性腸梗阻或是左半結(jié)腸的單純性腸梗阻，結(jié)腸擴(kuò)張更為彌散，然而在這些情況下，乙狀結(jié)腸內(nèi)的壓力還不足以把它推至固定較少的橫結(jié)腸的前方。因此，這就是朝北征的潛在的解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)。據(jù)報(bào)道有數(shù)據(jù)顯示，朝北征對(duì)區(qū)分乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和其他原因引起的結(jié)腸擴(kuò)張是特別有價(jià)值的

012：壁內(nèi)軌道征又名壁內(nèi)通道征?！居跋癖憩F(xiàn)】食管鋇劑造影發(fā)現(xiàn)囊袋狀憩室自腔內(nèi)向外突出，憩室一般表現(xiàn)為食管壁內(nèi)淚滴狀或細(xì)頸瓶狀鋇劑積聚，直徑0.5~2cm。【征象解釋】食管壁內(nèi)假性憩室只是指食管黏膜下層腺體呈囊性擴(kuò)張，并通過排泄管與食管腔內(nèi)相通。食管黏膜下腺體在人類進(jìn)化過程中處于逐漸退化的階段，從理淪上推測(cè)。這種退化組織極其脆弱，某些內(nèi)外因素可能使其呈囊狀變性或繼發(fā)感染，因此不需要特殊治療，壁內(nèi)軌道征是X線診斷食憐壁內(nèi)憩室的特征性表現(xiàn)，提示炎癥的擴(kuò)散?！居懻摗渴彻鼙趦?nèi)假性憩室（EIP）又稱食管壁內(nèi)憩室，因其未突出于食管壁外，故又有部分性食管憩室之稱。食管壁內(nèi)假性憩室只是指食管翻膜下層腺體呈囊性擴(kuò)張，并通過排泄管與食管腔內(nèi)相通。因發(fā)生腐蝕、破壞、糜爛、潰瘍等病變?cè)诒趦?nèi)形成的空腔。不管有無管道通向食管腔內(nèi)，都不是壁內(nèi)憩室。而只作為食管其他疾病的并發(fā)癥。按病因可分為3類：1）各種炎癥：如反流性食管炎、念珠菌食管炎、皰疹性食管炎、滴蟲食管炎等；2）功能紊亂：如食管裂孔痛、貴門失弛緩癥、食管蹼所致的功能紊亂等；3）各種攪傷。如化學(xué)性損傷（包括酸、堿燒傷〕、放射性損傷、乙醇損傷等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為食管壁內(nèi)假性憩室繼發(fā)于上述各種因素，多伴有食管受阻或功能紊亂，進(jìn)而侵及食管黏膜下層腺體。腺體受累后擴(kuò)張，再加上炎性物質(zhì)阻塞排泄口而形成壁內(nèi)囊腔憩室，憩室內(nèi)炎癥如進(jìn)一步擴(kuò)散，可與鄰近憩室相接形成通道。
Cho等對(duì)一組EIP患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者有壁內(nèi)軌道征，并認(rèn)為壁內(nèi)軌道征多見于彌漫性者甲是食管壁內(nèi)假性憩室的特征性表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為所謂軌道應(yīng)該是各個(gè)壁內(nèi)憩室炎癥繼續(xù)擴(kuò)展并向周圍蔓延，并浸及相鄰上下的憩室，致其融合形成所謂的軌道，因此各憩室間軌道不會(huì)過長(zhǎng)，若出現(xiàn)長(zhǎng)的索形軌道應(yīng)該視為其并發(fā)癥。壁內(nèi)軌道征是X線診斷食管壁內(nèi)憩室的特征性表現(xiàn)，提示炎癥的擴(kuò)散。食管壁內(nèi)憩室頸管向足端斜向走行，為診斷壁內(nèi)憩室的另一重要征象。這種斜行頸管光滑纖細(xì)，相鄰食管壁光滑。皺璧規(guī)則，壁內(nèi)憩室間無通道形成。
EIP需要與食管表淺渝瘍、食管穿孔等鑒別。食管表淺潰瘍常發(fā)生在食管炎較重的節(jié)段，局部管腔常明顯狹窄，單發(fā)，演瘍口部較底部為寬，而壁內(nèi)憩室發(fā)生處多不狹窄，憩室開口部一般均較其底部窄，多以多發(fā)形式存在；而食管穿孔常見鋇劑流向食管壁外，少量鋇劑外流，也可與食管壁平行垂肖下流，但與內(nèi)壁相隔2mm，并有明確穿孔的原發(fā)病灶或創(chuàng)傷，多為單發(fā)。

013：拔塞鉆征又名螺紋征、螺旋征?！居跋癖憩F(xiàn)】在中腸扭轉(zhuǎn)患者，上消化道造影檢查的正位和側(cè)位圖像上，十二指腸升部及與其相鄰的空腸呈螺旋狀走行，形似拔塞鉆?！菊飨蠼忉尅啃∧c系膜為附著于腹后壁較大的腹膜反折，空腸和同腸均由小腸系膜連于腹后壁。小腸系膜依次沿十二指腸空腸曲、腹部左上象限脊柱左側(cè)、腹部右下象限回盲部呈斜行走行。在前后位腹部X線圖像上正常十二指腸水平部和升部越過脊柱至左側(cè)，然后向上達(dá)十二指腸壺腹水平面。在側(cè)位腹部X線圖像上十二指腸壺腹向后走行，降部向下走行，水平部向前走行，升部向上走行。腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，十二指腸水平部、升部以及鄰近空腸沒有跨越中線而是向下走行，從而此段腸攆呈螺旋形，形成拔塞鉆樣表現(xiàn)，其近端十二指腸常常擴(kuò)張。近來觀點(diǎn)認(rèn)為，十二指腸空腸曲未延伸至脊柱后方時(shí)也能形成拔塞鉆樣表現(xiàn)。除了十二指腸上部和降部外，中腸扭轉(zhuǎn)可以累及整個(gè)小腸?！居憸S】腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)，腸系膜根部變細(xì)。十二指腸空腸曲（Treitz}韌帶處）幾乎總是發(fā)生異位，最典型的部位是卜二指腸空腸曲下降而異位至中線右前方。腸旋轉(zhuǎn)不良的最嚴(yán)重并發(fā)癥是腸扭轉(zhuǎn)。山于小腸系膜僅在腸系膜上動(dòng)脈根部有很狹窄的附著，當(dāng)固定不良的十二指腸與上部空腸環(huán)繞腸系膜根部發(fā)生順時(shí)針方向扭曲時(shí)，形成中腸扭轉(zhuǎn)。腸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于新生兒，也可發(fā)生于嬰幼兒和兒童。腸旋轉(zhuǎn)不良的典型臨床表現(xiàn)是膽汁性嘔吐，因此出現(xiàn)膽汁性嘔吐的嬰幼兒均應(yīng)考慮到腸旋轉(zhuǎn)不良的可能，且應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查。新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，患兒旱期多表現(xiàn)為膽汁性嘔吐、少便或無便，晚期甚至有血便。檢查時(shí)多表現(xiàn)為脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、臍劍之間有固定性壓痛、腹部不脹，初期往往無腹膜炎表現(xiàn)，所以部分患兒就診在新生兒內(nèi)科，而當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)大多已經(jīng)發(fā)生腸壞死，所以早期診斷尤為重要。腸旋轉(zhuǎn)異常H.選的檢查方法通常是腹部X線平片，如果能夠顯示完全性腸梗阻X則沒有必要進(jìn)行胃腸道造影檢查；如果腹部X線平片顯示正常或無特異性，則有必要選擇胃腸道造影檢查。最常用的是口服或通過鼻胃管注入鋇劑或稀釋的水溶性對(duì)比劑進(jìn)行上消化道造影檢查。檢查前要求空腹。否則充滿液體的胃內(nèi)容物可能會(huì)干擾十二指腸位置的觀察，必要情況下可通過插入鼻胃管清除胃內(nèi)容物。正位和側(cè)位X線檢查是顯示十二指腸空腸連接區(qū)位置的關(guān)鍵，在前后方向投影顯示最清楚，患者采用仰臥左前斜位可以使對(duì)比劑充盈胃腔，然后患者旋轉(zhuǎn)至俯臥右前斜位從而使對(duì)比劑流入十二指腸，側(cè)位X線檢查可以準(zhǔn)確觀察十二指腸的走行方向。腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)，前后位X線檢查可以顯示十二指腸空腸曲下降而位于脊柱右側(cè)或中線區(qū)，側(cè)位X線檢查則位于脊柱前方。如果合并中腸扭轉(zhuǎn)，則可能會(huì)顯示拔塞鉆征；如果同時(shí)存在腹膜索帶則十二指腸近段將擴(kuò)張。隨著十二指腸近段梗阻程度進(jìn)一步加重，拔塞鉆征將會(huì)消失。上消化道造影檢杳的特征性改變表現(xiàn)在十二指腸與上部空腸走行方向和梗阻特點(diǎn)上，此特征性改變是手術(shù)前診斷和鑒別診斷的主要依據(jù)。蔡金華等認(rèn)為。屈氏韌帶位置異常、螺紋征（拔塞鉆征）及盲腸異位是腸旋轉(zhuǎn)不良的特異性征象，表現(xiàn)為空腸上段呈螺旋狀下行于中、右腹部，這一征象是腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)的特異性表現(xiàn)，需要指出的是，螺紋征的出現(xiàn)有時(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間的觀察，因?yàn)樵谀承┕Ｗ璩潭容^重的病例中，鋇劑通過并不順暢，往往需要連續(xù)觀察數(shù)小時(shí)，必要時(shí)取右側(cè)臥位，直至空腸上段顯示。:總之，拔塞鉆征可以提示中腸扭轉(zhuǎn)，而中腸扭轉(zhuǎn)作為一種外科急癥，早期診斷非常重要。一旦誤診，則可能會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至異致腸壞死等并發(fā)癥。

014：中央箭頭征

【影像表現(xiàn)】化膿性膽管炎CT征象甲肝內(nèi)膽管一、二級(jí)分支擴(kuò)張，而周圍性膽管一般不擴(kuò)張，擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管呈聚集狀，末梢呈箭頭狀。
【征象解釋】化膿性膽管炎。不對(duì)稱性或局限性擴(kuò)張膽管常表現(xiàn)在肝內(nèi)膽管一、氣級(jí)分支，膽管內(nèi)積氣和（或）積膿，而周圍膽鐘喪失擴(kuò)一張能力，表現(xiàn)為中央箭頭征。
【討論】化膿性膽管炎又稱復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎、東方性膽管炎或東方性膽管性肝炎。多發(fā)生在東南亞國(guó)家。在我國(guó)也較常.見口化膿性膽管炎常因膽管梗阻和膽道感染而引起，梗阻最常見為膽管結(jié)石，月以節(jié)炎性狹窄也是引起該病的重要因素口感染的細(xì)菌種類主要為革蘭陰性桿菌，最常見的是大腸桿菌，其他有變形桿菌、銅綠假單胞菌口臨床上多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作病史，急性發(fā)作者表現(xiàn)為上腹疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疽，甚至出現(xiàn)昏迷及死亡。
化膿性膽管炎有其生理和病理特點(diǎn)，故有其較特征性CT表現(xiàn)；1）肝膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張常呈不對(duì)稱性或局限性分布，以左葉為明顯，擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管呈聚集狀，同時(shí)膽管擴(kuò)張常表現(xiàn)在肝內(nèi)膽管一、二級(jí)分支，而周圍膽管炎性纖維喪失擴(kuò)張能力，表現(xiàn)為中央箭頭征。肝外膽管擴(kuò)張亦很常見，且程度不一。增強(qiáng)掃描肝內(nèi)膽管壁的強(qiáng)化密度高于肝實(shí)質(zhì)常提示急性發(fā)作期，膽管壁可顯示彌漫性偏心性增厚。2）肝膿腫，由于膽管的感染，其周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，在肝竇內(nèi)有大量中性多核細(xì)胞。形成小膿腫，單發(fā)或多發(fā)，故單發(fā)或多發(fā)肝膿腫也是常見表現(xiàn)之，增強(qiáng)后膿腫壁及其分隔均有強(qiáng)化。3）局限性肝段萎縮，由于反復(fù)炎性阻塞破壞結(jié)果，肝實(shí)質(zhì)體積縮小及局限性肝段萎縮甲以左肝多見，少數(shù)患者還可見脂肪浸潤(rùn)引起的局限性肝實(shí)質(zhì)密度減低，如在增強(qiáng)后掃描見局限性節(jié)段性均勻或不均勻肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，提示急性化膿性炎癥的發(fā)展。4）膽管內(nèi)積氣，彌漫性或局限性，好發(fā)于肝左葉，與3個(gè)因素有關(guān)，即與膽腸吻合術(shù)史有關(guān)，因奧括約肌功能不全，產(chǎn)氣桿菌感染有關(guān)。5）膽管結(jié)石，特點(diǎn)為多發(fā)性，肝左葉為好發(fā)部位特別是左葉外段，結(jié)石為泥沙狀或大塊卵石狀，可見多數(shù)化膿性膽管炎患者都有肝內(nèi)膽管結(jié)石，同時(shí)伴或不伴有肝外膽管結(jié)石，說明化膿性膽管炎與膽管結(jié)石互為因果，密切相關(guān)。
化膿性膽管炎具有相對(duì)特征性CT表現(xiàn)，CT檢查可以了解化膿性膽管炎梗阻部位、病因、病變范圍、膽管擴(kuò)張的程度、膽管積氣和（或）積膿，以及肝臟受累的情況，能夠反映化膿性膽管炎各種病理指征。是一種有效且理想的診斷方法。

女性，46歲。07年12月行膽囊Ca切除術(shù)后，以上腹部不適伴發(fā)熱。

015：中心點(diǎn)征
【影像表現(xiàn)】Caroli病的CT征象之一，表現(xiàn)為在囊狀擴(kuò)張的膽管區(qū)內(nèi)有小圓點(diǎn)狀影，其密度平掃低于或等于周圍的肝實(shí)質(zhì)。增強(qiáng)后高于周圍的肝實(shí)質(zhì)，稱為中心點(diǎn)征。

【征象解釋】中心點(diǎn)征形成的病理捷礎(chǔ)是門睜脈分支被先天異常發(fā)育的擴(kuò)張肝內(nèi)膽管所包繞，并內(nèi)卷到擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管之中所形成的軸位投影。

【討論】Caroli病為肝內(nèi)小膽管的先天性囊狀擴(kuò)張。又稱交通性海綿狀膽管擴(kuò)張癥。1958年，Caroli對(duì)其特征性表現(xiàn)加以詳細(xì)描述，因此命名為Caroli病。本病屬常染色體隱性遺傳性疾病，可發(fā)生于任何年齡，主要.見于兒或和青年，以男性為多。本病臨床上無并發(fā)癥發(fā)生時(shí)一般無任何異常表現(xiàn)，常不被發(fā)現(xiàn)或因其他原因被偶然發(fā)現(xiàn)，臨床汾診常誤診為膽囊炎、膽石癥。因此憑其臨床表現(xiàn)及體征常不能確診，除依據(jù)影像學(xué)診斷外，最終仍需病理確診。

本病的發(fā)生與門靜脈血管分支周圍的肝內(nèi)膽憐胚芽結(jié)構(gòu)發(fā)育不良有關(guān)，膽管由實(shí)心向空心演變時(shí)組織增殖快慢不均，部分節(jié)段發(fā)育慢，表現(xiàn)為狹窄，其遠(yuǎn)端因阻塞而擴(kuò)一張，阻塞越重則擴(kuò)張?jiān)酱?。從而形成大小不一囊樣病變?/p>

Caroli病分兩型：I刑為單純性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張常伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管炎，無合并肝硬化及門脈高壓；II型為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并伴有肝硬化和門脈高壓，常合并膽管炎。較少合并肝內(nèi)膽竹結(jié)石；I刑較II型更少見。I、II型都可合并不同程度的腎小管擴(kuò)張。重者形成海綿腎或腎囊腫，且擴(kuò)張的腎小管內(nèi)易形成小結(jié)石。Caroli病的CT表現(xiàn)：1）肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴(kuò)張。呈多發(fā)囊狀或柱狀影。大小不一，分布以外周和右葉為主，近肝門區(qū)膽管和肝外膽管不擴(kuò)張；2）囊狀影與輕度擴(kuò)張的柱狀小膽管影（囊狀影之間）相連通，CT只能部分顯示此征象；3）中心點(diǎn)征為本病較特征性表現(xiàn)，系擴(kuò)張的膽管包繞門靜脈血針分支所致，平掃于囊狀影內(nèi)見與肝實(shí)質(zhì)密度相近的點(diǎn)狀軟組織密度影。增強(qiáng)掃描時(shí)有明顯強(qiáng)化，密度高于肝實(shí)質(zhì)；4）肝內(nèi)多發(fā)低密度囊狀病灶，囊間相連的膽管擴(kuò)張，囊腔內(nèi)索條影，即囊內(nèi)索條征。

鑒別診斷

1）肝內(nèi)多發(fā)囊腫：其囊性病灶與肝內(nèi)膽管影均無相通，尤中心點(diǎn)征，肝內(nèi)膽管均無擴(kuò)張；

2）膽管梗阻性病變，影像學(xué)顯示為擴(kuò)張的膽管于近肝門部明顯。逐漸向外圍變細(xì)，并呈連續(xù)性，無肝內(nèi)小膽管節(jié)段性擴(kuò)張；

3）肝內(nèi)膽管囊腺瘤和囊腺癌罕見，囊性病灶與肝內(nèi)膽管影無相通，囊腺瘤壁薄，無壁結(jié)節(jié)，無中心點(diǎn)征，囊腺瘤可惡變?yōu)槟蚁侔?，囊腺癌壁厚薄不均?？捎斜诮Y(jié)節(jié)，進(jìn)展快；

4）原發(fā)性硬化膽管炎，肝內(nèi)外膽管竹段性不規(guī)則狹窄和擴(kuò)張。部分膽管樹呈串珠狀，膽管擴(kuò)張程度較輕，無囊狀擴(kuò)張。

016：肝臟血管周圍暈環(huán)征一、影像表現(xiàn)：主要是在肝內(nèi)門靜脈分支周圍的CT低密度、MRT2WI表現(xiàn)為門靜脈周圍高信號(hào)、增強(qiáng)T1WI為低信號(hào)帶影像表現(xiàn)。與血管長(zhǎng)軸平行則呈條帶狀（車軌線)、垂直橫斷面則為環(huán)狀（月暈征或衣領(lǐng)征）低密度/異常信號(hào)區(qū)。二、病理基礎(chǔ)：各種病因造成肝臟內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過多和/或淋巴回流受阻都會(huì)出現(xiàn)淋巴液循環(huán)的異常。肝臟發(fā)生疾病或其他器官疾病累及肝臟時(shí)，肝實(shí)質(zhì)受到破壞，正常小葉不復(fù)存在，原有血液循環(huán)系統(tǒng)遭到破壞，肝動(dòng)脈和/或門靜脈血液分支未經(jīng)肝血竇和中央靜脈而直接進(jìn)入肝靜脈，造成肝靜脈壓升高，導(dǎo)致產(chǎn)生大量的淋巴液。同樣，當(dāng)肝內(nèi)或肝門病變?cè)斐闪馨凸艿膲浩?、阻塞，?huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端淋巴液儲(chǔ)留和淋巴管的擴(kuò)張；此外肝門區(qū)腫塊或肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大直接壓迫肝靜脈和下腔靜脈，造成靜脈壓升高，也是形成血液淋巴循環(huán)障礙的原因之一。肝臟血管周圍暈環(huán)征主要與以下兩大因素有關(guān)：①各種原因所致血管周圍的淋巴組織水腫淋巴回流受阻或淋巴液產(chǎn)生過多導(dǎo)致肝內(nèi)淋巴淤滯；②外傷后所致格里森氏鞘(Glissonsheath)周圍疏松的結(jié)締組織中存留的血液。各種病因造成肝臟內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過多和/或淋巴回流受阻都會(huì)出現(xiàn)淋巴液循環(huán)的異常。三、常見疾病AIDS病肝血管病變、肝小靜脈閉塞癥、酗酒導(dǎo)致的肝損害等。

017：軟藤征

【影像表現(xiàn)】軟藤征指肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。其走行柔和，在CT，MRI，MRCP以及ERCP圖像上表現(xiàn)形似藤蔓，故稱軟藤征。在惡性膽道梗阻中出現(xiàn)率最高。

【征象解釋】正常CT，MRI，MRCP以及ERCP圖像上，在以肝門為中心的內(nèi)2/3區(qū)域可清晰顯示肝內(nèi)膽管，外1/3區(qū)域的膽管一般不顯示或顯示模糊。當(dāng)有腫瘤在短期內(nèi)引起膽管完全梗阻時(shí)，由于膽汁淤積，梗阻以上膽管會(huì)均勻性重度擴(kuò)張，可達(dá)肝被膜下，因其管壁尚較柔和，故呈軟藤狀。軟藤狀膽管擴(kuò)張?zhí)崾据^急性的梗阻，病因一般以生長(zhǎng)較快的腫瘤為多見，如胰腺癌（生長(zhǎng)速度較快）、膽管癌等，但其他的病變亦可造成類似的改變。

【討論】膽道梗阻的現(xiàn)代影像學(xué)檢查主要應(yīng)用超聲、CT或MRI，但PTC和ERCP仍然為可靠的檢查手段。無論采用何種檢查方法，診斷都要明確以下間題：1）有無膽道梗阻（即膽道梗阻診斷的確定）；2）膽道梗阻的部位；3）膽道梗阻的病因（即定性、定位、定因）。

有無梗阻的診斷：1）PTC和ERCP均可明確顯示膽管擴(kuò)張，前者從病灶頭側(cè)顯示病變，而后者從病灶足側(cè)觀察病變。成功的PTC和ERCP均可顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)大，表現(xiàn)從肝門至肝外圍由大到小的擴(kuò)張膽管呈枯枝狀或軟藤狀，膽總管管徑）1.1cm，擴(kuò)大的膽管下端狹窄或阻塞。2）CT顯示膽管擴(kuò)張的準(zhǔn)確率達(dá)98%~100%；正常肝內(nèi)膽管一般不能顯示，如能顯示，其直徑僅為1~3mm；當(dāng)肝內(nèi)膽管自徑達(dá)5mm，則認(rèn)為膽管輕度擴(kuò)張；達(dá)6mm為中度擴(kuò)張；達(dá)8mm以上為重度擴(kuò)張；表現(xiàn)肝門及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈樹枝狀分布的條狀低密度區(qū)，形如枯枝狀、殘根狀、軟藤狀；垂直走向的膽管CT橫斷面上多呈圓形、類圓形低密度區(qū)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化；肝總管和膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，于肝門至胰頭之間的CT層面見到圓形或類圓形低密度區(qū)，形成自上而下連續(xù)不斷的環(huán)影，環(huán)影消失的層面為擴(kuò)張的膽管末環(huán)，提示膽道梗阻的部位口3）II可.見肝內(nèi)，外膽管管徑增大。T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；MRCP可見從肝門至肝外圍由大到小的高信號(hào)擴(kuò)張膽管，并能從多方位觀察擴(kuò)張膽管下端顯示梗阻的部位。

膽道梗阻部位的診斷：臨床上將膽管梗阻的部位分為4段：1）肝門段，即肝左、右管和肝總管段；2）胰上段，進(jìn)人胰腺之前的膽總管段；3）胰腺段，穿過胰腺組織的膽總管段；4）壺腹段，胰腺段以下的膽管段。PTC，ERCP或MRCP檢查，比較容易顯示狹窄或阻塞的膽管。明確地指出梗阻的部位。超聲和CT則往往要觀察分析肝內(nèi)膽管、膽總管擴(kuò)張的水平和膽囊、胰管是否擴(kuò)張以及狹窄、阻塞端的周圍解剖來判斷膽管梗阻的部位口如出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)一張而膽總管正常巨膽囊不擴(kuò)張，則提示肝門段梗阻；膽總管擴(kuò)張、膽囊擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管末環(huán)無胰腺組織包繞，則為胰上段梗限；如果擴(kuò)張的膽管末環(huán)有胰腺組織包繞則說明梗阻位于胰腺段；同時(shí)見到胰管擴(kuò)張，出現(xiàn)所謂的雙管征，則梗阻在壺腹段。螺旋CT的MPR重建膽道系統(tǒng)或MRCP，則可得到與PTC相似的圖像，且判斷梗阻部位更準(zhǔn)確。膽道梗阻病因的診斷：常見的膽道梗阻的病因有膽管腫瘤、結(jié)石和炎癥。前者多為惡性病變，而后兩者屬良性病變，臨床對(duì)其間的鑒別非常重要。影像學(xué)檢杳主要通過觀察膽管擴(kuò)張的形態(tài)和程度、梗阻部位、梗阻末端的膽管形態(tài)和有無腫瘤轉(zhuǎn)移的征象等進(jìn)行分析。一般認(rèn)為擴(kuò)張的膽管呈枯枝狀或殘根狀，巨擴(kuò)張較輕多為良性病變；而軟藤狀中、重度擴(kuò)張多為惡性腫瘤所致。梗阻部位越高（如肝門部），惡性腫瘤的可能性越大；胰腺段和壺腹段惡性腫瘤和結(jié)石都有可能。肝、膽等部位有惡性腫瘤存在時(shí)，膽道梗阻應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)移所致。擴(kuò)張膽管末端形態(tài)異常改變的觀察對(duì)膽道梗阻病因的診斷最重要。PTC或MRCP見良性狹窄范圍長(zhǎng)，呈鼠尾狀（鼠尾征）；惡性腫瘤則表現(xiàn)邊緣不規(guī)則，呈偏心性或向心性狹窄或充盈缺損；結(jié)石引起的膽管擴(kuò)張的下端多出現(xiàn)邊緣光滑的杯口狀充盞缺損（杯口征）。CT或MRI顯示擴(kuò)張膽管突然中斷，即膽管由大逐漸變小在2cm之內(nèi)，末端層面見到陽性結(jié)石影，出現(xiàn)半月征或靶征，則可明確病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石；末端層面見到軟組織腫塊，出現(xiàn)膽管不規(guī)則變窄，管壁增厚，提示惡性腫瘤；如果膽管由大變小逐漸過渡，范圍在3cm以上，多為炎癥狹窄。

惡性梗阻在胰上段及肝門段，多首先考慮膽管癌，其次是淋巴轉(zhuǎn)移，在胰頭段多為胰腺痛，在壺腹部多考慮為壺腹癌。惡性征象有：1）軟藤征，指肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其走行柔和，形似軟藤，在惡性膽道梗阻中出現(xiàn)率最高；2）空虛征，最初在ERCP造影中被提出，但也同樣適用于ERCP圖像，表現(xiàn)為病變以上膽管極度擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈軟藤樣，病變以下膽管顯影止常，而肝門部膽管無顯影，致使肝門部膽管充盈缺損呈空虛狀態(tài)；有約50%的空虛征是由高位膽管癌引起；3）截?cái)嗾?。表現(xiàn)為擴(kuò)一張的膽管突然變窄或消失，肝門部膽道梗阻時(shí)，由于位置較高。肝內(nèi)膽管樹枝狀擴(kuò)張，又稱殘根征；4）雙管征，表現(xiàn)為膽總管及胰管同時(shí)擴(kuò)張，說明梗阻點(diǎn)比較低，多見于胰頭癌、壺腹痛及十二指腸乳頭癌等；5）軟組織腫塊影，多數(shù)資料認(rèn)為膽道梗限時(shí)，有軟組織腫塊，同時(shí)合并擴(kuò)張的膽總管突然中斷，是診斷惡性膽道梗阻的肯定依據(jù)。

軟藤征是由于梗阻在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重，膽管內(nèi)壓進(jìn)行性升高，進(jìn)而導(dǎo)致小膽管腔擴(kuò)大、小膽管壁變薄所致。此時(shí)，膽管壁仍柔軟有彈性，阻塞端以上膽管明顯擴(kuò)張、纖曲、延長(zhǎng)而呈藕節(jié)狀。軟藤征的出現(xiàn)高度提示著梗阻相應(yīng)部位惡性腫瘤的存在。軟藤征雖然是惡性梗限的一個(gè)重要征象，但并不是其特異征象，少數(shù)良性梗阻（如醫(yī)源性膽道損傷、Mirizzi綜合征和膽總管結(jié)石嵌頓在乳頭部等）也可出現(xiàn)軟藤征。

019：直線征

【影像表現(xiàn)】經(jīng)動(dòng)脈門脈造影CT（CTAP）肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)三角形或楔形低密度區(qū)，其與增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)之間出現(xiàn)的直線樣分界線，此線從腫塊延伸至肝臟邊緣，稱為直線征。

【征象解釋】直線征是肝臟腫瘤直接侵犯或血凝塊阻塞門靜脈分支的CTAP表現(xiàn)，以肝癌多見。三角形或楔形低密度區(qū)代表受累門靜脈分支遠(yuǎn)側(cè)低灌注區(qū)，增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)代表門靜脈分支血流量正常灌注區(qū)。

【討論】直線征由Tyrrel等在1989年首先描述并正式命名。

CTAP是近年來提出的一種CT與血管造影術(shù)相結(jié)合的新的影像學(xué)檢查方法，是將造影劑經(jīng)導(dǎo)管注人腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈、于門靜脈期CT掃描所獲圖像。其基本原理是，正常肝臟為雙重供血，肝動(dòng)脈供應(yīng)的血液占20%~75%，門靜脈占75%~80%。但肝臟絕大多數(shù)腫瘤僅有肝動(dòng)脈供血，少數(shù)還有門靜脈供血。正常肝實(shí)質(zhì)與肝腫瘤之間血流灌注的差異是CTAP檢測(cè)肝臟腫瘤的主要生理及病理學(xué)從礎(chǔ)。CTAP的成功實(shí)施是由于門靜脈山腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，對(duì)比劑由腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈注入后，經(jīng)部分腸道或脾循環(huán)回流入門靜脈至肝臟，使正常肝組織達(dá)到最大限度的強(qiáng)化，而大部分肝腫瘤無門靜脈供血表現(xiàn)為低密度灶，與明顯強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)形成強(qiáng)烈對(duì)比而被檢出。

直線征首先由Tyrrel等提出。是指肝臟中央的腫瘤，其遠(yuǎn)側(cè)低灌注區(qū)表現(xiàn)為較大楔形或扇形灌注缺損。形態(tài)沿肝葉或肝段分布，從肝臟中心部分指向包膜，與增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)之間出現(xiàn)的直線樣分界線。直線征形成的原因?yàn)猷徑[瘤的門靜脈被腫瘤組織直接侵犯、門靜脈瘤栓或肝門處的腫瘤壓迫門靜脈分支而造成門靜脈管腔阻塞所致。文獻(xiàn)報(bào)道，肝癌CTAP檢查該征出現(xiàn)率為11.5%、36%及38.5%不等，但其共同特點(diǎn)是呈現(xiàn)典型的楔形或扇形灌注缺損。缺損的近側(cè)在延遲CTAP或MRI檢查時(shí)均顯示有一大小不等腫塊影，鄰近門靜脈顯示不清、阻斷或變窄，直線征也都消失。該征出現(xiàn)常提示肝臟腫瘤鄰近門靜脈受累及其所供血范圍肝組織血流障礙，一方面有助于評(píng)價(jià)腫瘤真正的大小及與周圍的關(guān)系，另一方面有助于臨床制定不同的治療計(jì)劃口當(dāng)懷疑直線征存在時(shí)，延遲CTAP及MRI檢查是必要的，因?yàn)槎鄶?shù)病例在延遲：CTAP和（或）MRI檢查時(shí)，顯示出病變的位置，并顯示出病變遠(yuǎn)側(cè)的正常肝組織，DSA經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影有助于進(jìn)一步確定門睜脈阻塞的部位及形成阻塞的原因。

CTAP時(shí)，肝實(shí)質(zhì)呈密度均勻的普遍強(qiáng)化，而腫瘤組織由于血供因素表現(xiàn)為低密度區(qū)。但灌注異常區(qū)并不意味著腫瘤，它可能是良性或惡性腫瘤，也可能是非腫瘤的灌注異常，即非腫瘤性灌注缺損（又稱為假陽性病變），后者主要原因很多、主要包括肝纖維化、局灶性脂肪浸潤(rùn)、變性結(jié)節(jié)、肝靜脈未強(qiáng)化、解剖變異、肝門靜脈栓塞等。

總之，在CTPA上直線征主要是由腫瘤或血栓阻塞門靜脈引起。對(duì)于中心性肝細(xì)胞癌，此征具有非常重要的意義，因?yàn)槌霈F(xiàn)此征即意味著腫瘤不可切除；而對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤患者，出現(xiàn)此征員然井不表示不能行手術(shù)治療甲但至少可以提示外科醫(yī)師腫瘤與門靜脈關(guān)系密切。

020：珍珠項(xiàng)鏈征又名珍珠項(xiàng)圈征。
【影像表現(xiàn)】在CT或MRCP及T2WI上增厚的膽囊壁中多發(fā)、微小圓點(diǎn)狀的高信號(hào)囊腔，大小2~7mm，一般為4mm，形似珍珠項(xiàng)圈。
【征象解釋】膽囊肌層及上皮增生、肥大，粘膜外翻進(jìn)入肌層形成羅-阿氏竇。因?yàn)榱_-阿氏竇內(nèi)充滿膽汁，在MRCP或T2WI增厚的膽囊壁內(nèi)可呈顯著高信號(hào)點(diǎn)。
【討論】膽囊腺肌瘤病是膽囊上皮及肌層增生，粘膜向增厚的肌層內(nèi)突出或穿過肌層形成羅-阿氏竇，是膽囊的一種常見疾病。發(fā)病率為2.8%~5%或更高，常表現(xiàn)為膽囊壁的局限性或彌漫性增厚，因此必須與膽囊癌鑒別。
膽囊腺肌瘤病有3種分型：彌漫型、節(jié)段型、局限型。因?yàn)橛羞@種形態(tài)變異，它可表現(xiàn)為彌漫性膽囊壁增厚或局限性、局灶性損害，可能被誤以為膽囊癌口因此，膽囊腺肌瘤病與膽囊癌的影像學(xué)區(qū)別是非常重要的口病理學(xué)上，膽囊腺肌瘤病的特征表現(xiàn)是增厚的膽囊肌層中看到羅-阿氏竇，羅-阿氏竇的發(fā)現(xiàn)是診斷膽囊腺肌瘤病的關(guān)鍵點(diǎn)。
在靜脈膽道造影中充滿造影劑的羅-阿氏竇被認(rèn)為是膽囊腺肌瘤病的特異性病征，也稱為珍珠項(xiàng)鏈征。然而，羅-阿氏竇的顯示率相對(duì)較低(大約5%)，因?yàn)槟懩也豢赡芤恢背錆M造影劑。雖然，靜脈膽道造影檢查前服脂肪餐可能改善羅-阿氏竇的顯示，但還是不夠；而且，靜脈膽道造影用的造影劑頻繁發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，有時(shí)可能導(dǎo)致過敏性休克口目前，對(duì)于膽囊疾病的非創(chuàng)性且方便的檢查方法首選US。雖然US對(duì)膽囊腺肌瘤病的診斷有一定的敏感性，但因?yàn)樗蕾嚥僮髡叩慕?jīng)驗(yàn)，所以有一定的不確定性，其觀察視野小、腸道氣體、肥胖及與結(jié)石共存使US在膽囊壁的評(píng)估仁有一定困難。因此，Us在膽囊腺肌瘤病的診斷準(zhǔn)確率只有60%。
CT及MRI可發(fā)現(xiàn)膽囊壁的局限性或彌漫性增厚，以及病變處勒膜層的早期強(qiáng)化和漿膜層的延遲強(qiáng)化，但很難與膽囊炎和膽囊癌相鑒別。羅-阿氏竇內(nèi)含膽汁，在T2WI上表現(xiàn)為膽囊壁腫塊內(nèi)或增厚的膽囊壁內(nèi)直徑為4~7mm的類圓形高信號(hào)灶；在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像上，表現(xiàn)為增強(qiáng)的腫塊內(nèi)或增厚的膽囊壁內(nèi)不強(qiáng)化的低或無信號(hào)灶。由于動(dòng)脈期CT或MRI增強(qiáng)比較低的對(duì)比度與空間分辨率，較多小的羅-阿氏竇無法顯示，動(dòng)脈期CT或MRI能鑒別最小直徑5mm的羅-阿氏竇，而MRCP能鑒別的最小直徑是3mm，MRI重T2加權(quán)快速自旋回波序列在膽囊腺肌瘤病中的診斷價(jià)值已經(jīng)被研究，因?yàn)榱_-阿氏竇充滿膽汁，在增厚的膽囊壁中可呈顯著高信號(hào)點(diǎn)。單次激發(fā)快速SE序列MRCP很少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影和磁敏感性偽影，對(duì)于顯示羅-阿氏竇，單次激發(fā)快速自旋回波序列MRI比動(dòng)脈期CT或MRI增強(qiáng)掃描及重T2加權(quán)快速自旋回波序列更可靠。
珍珠項(xiàng)鏈征在診斷膽囊腺肌瘤病方面特異性較高，達(dá)92%。因此，在診斷膽囊腺肌瘤病和鑒別膽囊腺肌瘤病與膽囊癌中是較為特異性的。MRCP對(duì)于顯示3mm的羅-阿氏竇有一定困難。膽囊囊壁內(nèi)鈣化在CT上能幫助診斷膽囊腺肌瘤病，而在MRCP上可能成為一個(gè)陷阱。濃膽汁比正常膽汁有更短的T1時(shí)間，濃膽汁患者羅-阿氏竇可能無法鑒別。因此珍珠項(xiàng)鏈征在這些患者中不能被鑒別，特別是用長(zhǎng)回波時(shí)間的MRCP技術(shù)。濃膽汁T1時(shí)間短，在T1WI中顯示為高信號(hào)強(qiáng)度。因此T2WI可能對(duì)證明羅-阿氏竇有幫助。因?yàn)槟懩冶趦?nèi)膿腫或黃色肉芽腫的存在。黃色肉芽腫性膽囊炎可能顯示類似的珍珠項(xiàng)鏈征。膽囊腺肌瘤病與膽囊癌有時(shí)可以共存，員然很少見，但有這樣的病例限制了珍珠項(xiàng)鏈征鑒別膽囊腺肌瘤病與膽囊癌。因此，那些局部膽囊腺肌瘤病的患者特別要密切隨訪檢查，即使在MRCP圖像上已明確異示珍珠項(xiàng)鏈征。

021：囊中囊征又名子囊征。
【表現(xiàn)】肝細(xì)粒棘球蚴病在B超和CT檢查時(shí)，母囊內(nèi)出現(xiàn)大小不一、數(shù)目不等的子囊，形成多發(fā)或蜂窩狀，有時(shí)呈車輪狀。
【解釋】囊中囊征為囊型肝棘球蚴病的特征性表現(xiàn)，母囊即為棘球蚴囊本身，子囊山母囊生發(fā)層產(chǎn)生的生發(fā)囊或頭節(jié)。生發(fā)囊脫落于囊中，形成子囊，漂浮于母囊中，形成特征性的囊中囊征。
【討論】肝棘球蚴病即包蟲病，是由棘球鋤寄生于肝臟引起的，其發(fā)生率居人體棘球蚴病首位，占人休棘球蚴病的53%~75%。主要流行于牧區(qū)，患.者有牧認(rèn)生活史或與犬、羊及其皮毛接觸史。
肝棘球蚴病分為兩型，山細(xì)粒棘球蚴蟲卵感染引起的細(xì)粒棘球蚴病和山泡狀棘球蚴蟲卵感染引起的多房棘球蚴病。細(xì)粒棘球蚴病約占98%，泡型棘球蚴病少見。兩型棘球蝴病的感染途徑相同，蟲卵被吞食后在小腸內(nèi)孵出六鉤蚴，黝經(jīng)腸壁血管隨血流經(jīng)門靜脈入肝，逐漸發(fā)育成肝棘球蚴囊，但其在肝內(nèi)發(fā)生病理改變不同。囊中囊征可見于細(xì)粒棘球蚴病。
細(xì)粒棘球蚴形成的棘球蚴囊多寄生在肝右葉，常單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，呈緩慢膨脹式生長(zhǎng)，逐漸長(zhǎng)大成巨囊。在生長(zhǎng)過程中，棘球蚴囊周圍炎癥反應(yīng)形成較厚的纖維性包膜，構(gòu)成了棘球蚴囊的外囊。棘球蚴囊本身為內(nèi)囊口外、內(nèi)囊之問有豐富的血管可保證棘球蚴囊的血供。內(nèi)囊很薄，山外層的角皮層和內(nèi)層的生發(fā)層組成。角皮層起到保護(hù)生發(fā)層和吸收營(yíng)養(yǎng)的作用；生發(fā)層有很強(qiáng)的繁殖能力，可向囊腔內(nèi)生成帶細(xì)蒂的生發(fā)囊，內(nèi)含許多頭節(jié)。生發(fā)囊脫落于囊中，形成子囊，漂浮于母囊中。頭節(jié)也可產(chǎn)生子囊。子囊與母囊相同，可繼續(xù)產(chǎn)生生發(fā)囊或?qū)O囊，形成祖孫三代共處一囊中。囊壁破裂為嚴(yán)重的并發(fā)癥。囊內(nèi)含有毒性蛋白的液體，可引起變態(tài)反應(yīng)，甚至發(fā)生過敏性休克；破裂出的頭節(jié)種植于腹腔繼發(fā)新棘球蚴囊。長(zhǎng)期生長(zhǎng)的棘球蚴囊內(nèi)囊壁可發(fā)生鈣化。
臨床表現(xiàn).呈慢性過程，早期可無癥狀，或出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。進(jìn)展期囊腫增大，出現(xiàn)腹脹、食欲缺乏、肝大。常伴有右胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查血嗜酸性粒細(xì)胞增多，囊液抗原皮內(nèi)試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性。
肝棘球蝴囊腫的超聲特點(diǎn)與一般囊腫相似，可見單囊或多囊的無回聲區(qū)。依據(jù)其特征分為單囊劃、多囊型、噢沙型、混合型和母子囊型?？梢娔抑心遥茨缸幽一芈暫外}化囊壁的強(qiáng)回聲，少數(shù)囊內(nèi)不均勻細(xì)粒狀、條帶狀、島嶼狀的囊沙回聲。
細(xì)粒棘球蚴病的CT表現(xiàn)頗具特征性，在肝棘球蚴病的診斷，棘球蚴囊腫的定位，了解囊腫數(shù)目、大小和形態(tài)及并發(fā)癥方面，CT是一種主要的檢查手段。主要表現(xiàn)有：1）單純囊腫型，肝棘球蚴囊腫大小不一，單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或類圓形，有時(shí)呈淺的分葉輪廓，病灶邊緣光整、清晰口囊壁密度略高于肝組織，囊壁厚為1~5mm，內(nèi)外囊壁緊貼，有文獻(xiàn)報(bào)道，單純囊腫型可形成雙層囊壁結(jié)構(gòu)，顯示雙壁征。鈣化或合并感染時(shí)，囊壁明顯增厚。囊內(nèi)密度均勻一致，CT值為-15~25Hu，單純清澈的囊液密度呈水樣，干涸或合并感染時(shí)密度升高，注射造影劑后密度不變（無強(qiáng)化）。2）囊內(nèi)囊，母囊內(nèi)出現(xiàn)子囊，即囊中囊征，為肝棘球蚴病的特征性表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)率為52.1%。子囊的數(shù)目和大小不一。而且無鈣化的子囊密度總是低于母囊，近周邊部新生的子囊密度常低于中心部較陳舊的子囊，因而易被CT顯示。多個(gè)子囊充滿母囊時(shí)呈多房狀或蜂窩狀改變，如主要分布在母囊的周邊部分則呈車輪狀。3）鈣化也為常見表現(xiàn)，外囊壁鈣化呈弧形或蛋殼狀，厚薄可不規(guī)則，囊內(nèi)容物（母囊碎片、退化的頭節(jié)和子囊）鈣化常呈無定形的條片狀或片狀。4）母囊破裂分離，丙感染、損傷或囊液外漏，可造成內(nèi)囊分離，有以下幾種表現(xiàn)：內(nèi)、外囊部分分離，CT圖像顯示為雙邊征、天幕征；內(nèi)囊完全分離、塌陷、卷縮并懸浮于囊液中，形成特征性水蛇征、水上浮蓮征或水上百合征。偶爾完全分離脫落的內(nèi)囊撒開呈飄帶征。5）并發(fā)癥以感染最為常見，感染性棘球蚴囊腫有以下特點(diǎn)；囊內(nèi)密度增高；囊壁增厚；偶見氣泡影或形成氣-液平面，在排除手術(shù)或穿刺術(shù)后，被認(rèn)為是肝棘球蚴囊腫感染的可京征象。此外，因手術(shù)或自發(fā)破裂后，含頭節(jié)的囊液流入膜腔內(nèi)，形成腹腔內(nèi)棘球蚴囊腫，偶爾可破入胸腔內(nèi)。
上述各種征象可在同一病例的不同囊內(nèi)甚至同一囊內(nèi)見到。CT和B超均為本病的重要檢查方法，依據(jù)肝棘球蚴病的特征表現(xiàn)囊中囊征等，CT診斷準(zhǔn)確率達(dá)99%。CT顯示各種形態(tài)的鈣化優(yōu)于超聲，而超聲較易發(fā)現(xiàn)子囊的壁及囊中碎片等。

022：靶征（腸套疊）：是腸套疊最常見的特征性CT征像，為腸套疊長(zhǎng)軸與CT掃描層面垂直時(shí)的表現(xiàn)，反映了套疊的各層腸壁、腸腔及腸系膜間的關(guān)系。典型排列為自外向內(nèi)分別代表鞘部外層腸壁、鞘部腸腔內(nèi)造影劑、鞘部?jī)?nèi)層腸壁、偏心性套入部腸系膜、套入部腸壁、套入部腸腔內(nèi)造影劑。

腸套疊是指一段腸管及與其相連的腸系膜（套入部）被套如其相連的一段長(zhǎng)管內(nèi)（鞘部），導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過阻礙。嬰兒由于大腸與小腸管徑之比例相差大。故小腸易陷入大腸而被套牢。少數(shù)腸套疊可能來自某些器質(zhì)性病變?nèi)缑绖P爾憩室、腸息肉、異位胰腺小結(jié)、血管瘤、異物、復(fù)制腸管、淋巴增生、腫瘤、寄生蟲等，其中以美凱爾憩室最多，過敏性紫斑也常會(huì)合并腸套疊，大于2歲的小孩發(fā)生腸套疊，一定要考慮到這些病變。大于5歲的病例中，則以淋巴瘤為最多；成人腸套疊小腸多見，常伴發(fā)良性病變；結(jié)腸型腸套疊則更多由惡性病變繼發(fā)。良性病變有脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、腺瘤樣息肉、美克爾憩室、術(shù)后粘連機(jī)場(chǎng)動(dòng)力性病變等；惡性病變有轉(zhuǎn)移瘤、腺癌、類癌、淋巴瘤及平滑肌肉瘤等。由于腸套疊長(zhǎng)軸與CT掃描層面的角度不同，表現(xiàn)各異。如掃描層面和迂曲的腸道相平行時(shí)，表現(xiàn)為彗星尾征或腎形征：即套疊近端腸系膜血管牽拉聚攏的征象。一般情況下，慧星尾征均與腎型腫塊相伴出現(xiàn)。該腎形腫塊為套鞘部游離緣與套入部近端腸管及腸系膜的CT斜切面圖像，其中游離的套鞘呈弧形圍繞套入部，形狀若腎輪廓外形，而套入部近端腸管、腸系膜形狀若腎蒂。此時(shí)，所謂慧星尾征的組成還應(yīng)包括套入近端腸管。如果套疊的腸管與CT掃描垂直，則呈靶形征，即腫塊影表現(xiàn)為圓形或類似環(huán)形。通常在腫塊內(nèi)可分辨出層樣結(jié)構(gòu)，推測(cè)可能是繼發(fā)于套入部和鞘部間的液體或是腸壁水腫造成密度對(duì)比，類似同心圓形；當(dāng)套入部腸壁顯著水腫壞死或套入部腫瘤周圍浸潤(rùn)累及腸系膜，腸系膜血管及脂肪、套疊時(shí)間較長(zhǎng)，套入部系膜血管受擠壓時(shí)，靜脈血液回流障礙，套入部腸壁充血水腫、變硬，形成不完全性腸梗阻，套疊以上腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)，可引起代償性腸管擴(kuò)張肥厚，并可見腸系膜連同其血管糾集、扭曲，形成“漩渦征”。

成人腸套疊還有一些間接征象可幫助診斷，如腸壁不規(guī)則增厚或見密度不均勻的軟組織塊影，伴周圍系膜及筋膜浸潤(rùn)、腹膜后淋巴結(jié)增大，則提示病因是惡性腫瘤。腫瘤所致腸壁水腫、壞死與部分炎癥引起的套疊無法明確區(qū)分，腸壁及腸系膜血管有增厚伴腸壁內(nèi)氣體影的征象可提示血運(yùn)障礙。如CT顯示腸套疊直接征象、并伴隨近段腸梗阻征象，則表示套入時(shí)間較長(zhǎng)。如果套入部腸壁及鞘部組織發(fā)生水腫、變硬，形成不完全性腸梗阻，套疊以上腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)，可引起代償性腸管擴(kuò)張肥厚。

023：靶征（腸壁）：

主要見于腹部增強(qiáng)掃描，增后的腸壁表現(xiàn)為三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層和外層是高密度強(qiáng)化層，兩者之間是低密度的中間層。靶征出現(xiàn)于可導(dǎo)致長(zhǎng)鼻粘膜水腫、炎癥或兩者同時(shí)存在的多種腸管病變。其內(nèi)層代表粘膜層，外層代表固有層和漿膜層，由于對(duì)比劑的強(qiáng)化而成高密度，中層的低密度被認(rèn)為是由于粘膜下層水腫所致。靶征的出現(xiàn)提示粘膜和固有層、漿膜層的充血并伴有粘膜下水腫和炎癥。頸靜脈注射對(duì)比劑后，各層之間的密度差異在動(dòng)脈早期和門晚期表現(xiàn)最為清楚，如果對(duì)比劑注入速度太慢、劑量太少以及延時(shí)超過2分鐘，此征根本不出現(xiàn)。但是當(dāng)粘膜下水腫非常嚴(yán)重時(shí)，CT平掃也可能出現(xiàn)。如果腸管內(nèi)充滿水而使腸管擴(kuò)張時(shí)，靶征顯示更為清楚。

CT掃描時(shí)，良性的腸管病變通常表現(xiàn)為腸壁的環(huán)形均勻性增厚，厚度從粘膜面到漿膜面一般不超過1公分，根據(jù)病因和病變嚴(yán)重程度的不同，偶爾可能超過1公分，但一般在2公分以內(nèi)。腸壁出現(xiàn)靶征的病變主要見于缺血性腸病、小腸壁內(nèi)出血、克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、血管性疾病、感染性疾病、放射疾病和門脈高壓所致腸粘膜水腫等。靶征并不是一個(gè)特異征象，但是在惡性病變中一般不出現(xiàn)此征，只是浸潤(rùn)性直腸癌是一個(gè)例外。

所以，一般情況下，靶征的出現(xiàn)，首先要考慮的是腸道的炎癥性病變。以下病例是一個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的年輕女性患者：

024：不成比例脂肪絞纏征：不成比例脂肪絞纏主要指的是增厚腸壁和周圍脂肪在數(shù)量方面比例的嚴(yán)重失衡。在少數(shù)急性胃腸道疾病中，以腸壁相鄰的腸系膜為中心而不是以腸壁為中心，因此腸壁周圍脂肪增厚明顯高于腸壁厚度。和這一征像相關(guān)的疾病主要包括4類：憩室炎、腸脂垂炎、網(wǎng)膜梗死和闌尾炎。胃腸道的大多數(shù)炎性疾病包括感染性的、非感染性的和局部缺血性的病變，都是以腸道為中心。這些疾病的腸壁增厚程度往往超過相鄰脂肪條索的厚度。但是對(duì)于少數(shù)以腸壁臨近系膜為中心的疾病，脂肪增生明顯超過腸壁的厚度。

025：脂肪暈征：

“脂肪暈”征的CT表現(xiàn)為腸壁與黏膜之間的環(huán)形低密度影,密度均勻,形態(tài)與腸腔相一致,CT值-10到-68Hu,厚度基本相等。發(fā)病部位以升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸多見。出現(xiàn)伴隨性腸周圍脂肪聚集和腫大的淋巴結(jié),則位于腸壁之外。黏膜下層脂肪聚集形成的環(huán)形結(jié)構(gòu)稱為“脂肪暈”征,它是慢性炎癥性腸疾病、細(xì)胞減數(shù)治療或器官移植的急性表現(xiàn)。

小腸和/或結(jié)腸壁內(nèi)出現(xiàn)脂肪曾經(jīng)被認(rèn)定為炎癥性腸疾病,也可以說是Crohn′s病的征象。如果“脂肪暈”征在結(jié)腸出現(xiàn)同時(shí)伴有腸壁增厚則是潰瘍性結(jié)腸炎的征象。但是目前有人提出，“脂肪暈”征也可以是正常表現(xiàn)。非炎癥性腸疾病時(shí)出現(xiàn)“脂肪暈”征是正常的或是肥胖癥。

腸腔中度擴(kuò)張時(shí)可以更好地顯示“脂肪暈”征。但是，當(dāng)腸腔擴(kuò)張非常明顯的時(shí)候,此征象則很少出現(xiàn)或消失，這可能是腸腔擴(kuò)張腸壁緊張壓迫脂肪層所致。清潔的腸腔自內(nèi)向外可以形成氣體—黏膜—脂肪暈—腸壁的結(jié)構(gòu)層次,而非清潔腸腔則結(jié)構(gòu)層次為腸內(nèi)容物—脂肪暈—腸壁,因?yàn)轲つづc內(nèi)容物混為一體。

左圖：慢性潰瘍性結(jié)腸炎橫軸位CT圖像：增厚的直腸壁表現(xiàn)為脂肪暈征，可見明顯的直腸周圍脂肪。
中圖：潰瘍性結(jié)腸炎CT圖像：內(nèi)環(huán)為粘膜層，外環(huán)為固有肌層，中間層為水腫的粘膜下層。
右圖：克羅恩回結(jié)腸炎CT圖像，顯示回腸末端及盲腸增厚，伴有周圍纖維脂肪增值。旁見一枚增大的淋巴結(jié)。
以上三圖中，紅箭頭所指均系腸壁內(nèi)脂肪。一般來說，腸壁脂肪的CT值應(yīng)該在-10hu以下，但是由于部分容積效應(yīng)，或同時(shí)并存的腸壁水腫，密度可能會(huì)較高。所以要注意“脂肪暈”征與水腫的鑒別：“脂肪暈”征的病理基礎(chǔ)是黏膜下脂肪的聚集,而水腫是腸壁組織間隙水分的增多。所以,水腫以腸壁增厚為主,而“脂肪暈”征以黏膜與腸壁的分離為主。水的密度高于脂肪,CT值在0Hu左右。另外,水腫是某種疾病的急性反應(yīng)并有相應(yīng)的臨床癥狀,而“脂肪暈”征的患者是無胃腸道癥狀的。
“脂肪暈”征、Crohn′s病、腎結(jié)石、肥胖癥之間的關(guān)系Crohn′s病與“脂肪暈”征的共性是都有脂肪暈。Crohn′s病的脂肪暈程度小于“脂肪暈”征且常伴有黏膜紊亂、腸壁增厚、腸腔狹窄等變化而單純“脂肪暈”征沒有。有人報(bào)告Crohn′s病患者中腎結(jié)石呈高發(fā)狀態(tài),說明了Crohn′s與腎結(jié)石的關(guān)系。腸壁“脂肪暈”征是炎癥性腸疾病的表現(xiàn)之一,但可以在沒有炎癥性腸疾病時(shí)出現(xiàn),此時(shí)代表正常表現(xiàn)或肥胖癥。

026：蜂窩征：腹腔內(nèi)殘留紗布在人體內(nèi)引起滲出或液化壞死并纖維包裹形成異物性膿腫（紗布瘤）。紗布瘤的影像特點(diǎn)是：圓形或卵圓形腫塊，較大，有完整包膜，薄壁，較少的情況下為后壁，邊界較完整，增強(qiáng)后薄膜可以持續(xù)強(qiáng)化。不同時(shí)期的紗布瘤可以不同的表現(xiàn)：早期（如10各月或半年前）的多表現(xiàn)為蜂窩狀；2~5年內(nèi)一般表現(xiàn)為囊性飄帶狀；10~20年之后則為實(shí)性軟組織密度，包膜鈣化呈鈣化性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。手術(shù)過程中殘留在人體內(nèi)的醫(yī)用紗布所形成的腫瘤樣病變。以下是不同時(shí)期紗布瘤的表現(xiàn)：

028：車輪征：腹部CT平掃，腸系膜血管增厚并延長(zhǎng)聚集在一起，充滿液體的擴(kuò)張腸襻呈放射狀排列的腸系膜血管周圍。當(dāng)小腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，腸系膜根部相應(yīng)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，腸系膜短變緊并沿著旋轉(zhuǎn)軸呈漏斗形。這使得與腸系膜相連的得腸管呈同心園圍繞在腸系膜血管周圍，扭曲增厚的腸系膜血管占據(jù)中心，腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)充滿液體。分布在腸系膜上的血管由腸壁向扭轉(zhuǎn)的腸系膜根部放射狀排列，形成軟組織密度的皺襞，形似車輪的輻條與中心的車軸相連，稱作車輪輻條征。當(dāng)所掃描的橫斷圖像與扭轉(zhuǎn)腸襻的長(zhǎng)軸呈垂直位的時(shí)候，該征象顯示最清楚。小腸扭轉(zhuǎn)是較少見卻能威脅生命的外科急癥。其伴隨腸缺血的發(fā)生率高達(dá)46%，腸扭轉(zhuǎn)是各種因素相互作用使腸管損害比單純機(jī)械性腸梗阻更嚴(yán)重。首先，腸系膜扭轉(zhuǎn)本身使得腸系膜血管早期血供發(fā)生障礙，腸管缺氧，缺血進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致腸壞死。其次，小腸扭轉(zhuǎn)被認(rèn)為是急性閉袢性腸梗阻的典型例子，于簡(jiǎn)單的機(jī)械性腸梗阻不同，閉袢性或機(jī)械性腸梗阻是一段腸管阻塞，有兩個(gè)阻塞點(diǎn)，給該段腸管閉塞影響了該段腸管的連續(xù)性。無論阻塞發(fā)生在哪段腸管，腸管內(nèi)液體迅速積聚，并且由于細(xì)菌大量繁殖，是氣體大量產(chǎn)生，腸管內(nèi)壓力增加，腸管擴(kuò)張，進(jìn)一步加重腸壁血供障礙，最終發(fā)生缺血性梗死，壞死及穿孔。小腸扭轉(zhuǎn)最常見的原因（所謂繼發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)）是腸粘連及內(nèi)外疝，兩段相互靠近的腸管相互粘連所產(chǎn)生的擠壓效應(yīng)使得一段較長(zhǎng)的移動(dòng)阻塞的腸管僅有一個(gè)相對(duì)窄的基底，這種解剖結(jié)構(gòu)使得該閉合襻沿著其長(zhǎng)洲旋轉(zhuǎn)繼而形成腸扭轉(zhuǎn)。在CT掃描上已經(jīng)有一些征像用來診斷單純或閉袢性腸梗阻。如2個(gè)塌陷的腸襻相連、鳥嘴征（三角征）、漩渦征等。車輪征除了有助于診斷閉襻性腸梗阻外，對(duì)于預(yù)測(cè)絞窄性腸梗阻也有幫助，因?yàn)檩棗l征能對(duì)閉袢、腸系膜及腸系膜血管作出評(píng)估，在腸道缺血壞死時(shí)上述結(jié)構(gòu)能做出特征性改變，因此有人提出上述征象有助于區(qū)分閉袢性腸梗阻中壞死和非壞死的腸段。

029：延遲強(qiáng)化征?！居跋癖憩F(xiàn)】肝臟CT增強(qiáng)掃描延遲期，造影劑充填病灶并停滯較長(zhǎng)時(shí)間，使病灶與周圍肝組織密度差消失?！菊飨蠼忉尅垦舆t強(qiáng)化征為肝臟海綿狀血管瘤的特征性CT征象。肝海綿狀血管瘤由充滿血液的血管竇腔構(gòu)成，竇腔間有纖維組織間隔，CT增強(qiáng)時(shí)，早期表現(xiàn)為病灶周圍結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲逐漸向中心推進(jìn)，最后造影劑充填整個(gè)病灶。并停滯較長(zhǎng)時(shí)間?！居懻摗扛窝芰鍪歉蝺?nèi)最常見的良性腫瘤，占肝良性腫瘤的84%，以高齡女性多見。病理分類包括海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤及血管內(nèi)皮瘤，以前者多見。病變可單發(fā)，亦可多發(fā)，發(fā)生部位以肝右葉常見。多數(shù)病例無明顯臨床表現(xiàn)。較大病灶可造成上腹不適，觸診可觸及包塊。病理上腫瘤被覆一層結(jié)締組織膜，由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有厚薄不等的纖維組織間隔，囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞。腫瘤可發(fā)生纖維化、鈣化，并可有血栓形成。在肝組織中緩慢增長(zhǎng)的血管瘤可產(chǎn)生占位效應(yīng)，類似腫瘤，但鏡下病理組織學(xué)所見由多數(shù)大小不等擴(kuò)張的異常血竇構(gòu)成，血竇內(nèi)皮細(xì)胞無異常增生，表明血管瘤是由于血竇胚胎發(fā)育異常而導(dǎo)致其竇腔血流不暢和擴(kuò)張的結(jié)果，屬門靜脈先天性畸形而非腫瘤。因此，有些學(xué)者將CHL列人先天性肝臟血管畸形或肝臟血竇畸形。

影像學(xué)是肝海綿狀血管瘤診斷和鑒別診斷的主要手段。超聲顯示肝內(nèi)均質(zhì)、邊界清楚的強(qiáng)回聲，或強(qiáng)回聲伴不規(guī)則低回聲腫塊，病變內(nèi)可顯示擴(kuò)張的血竇。CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度占位，輪廓清楚，密度均勻，少數(shù)病變中央?yún)^(qū)可見更低密度區(qū)，代表血栓機(jī)化或纖維癱痕組織，部分病灶可發(fā)生鈣化。增強(qiáng)掃描較有特征，典型病變?cè)缙谶吘夛@著強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀，密度與動(dòng)脈類似，隨時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)區(qū)域逐漸擴(kuò)大并向病變中央推進(jìn)，延遲掃描呈等密度或略高密度，病變中央更低密度可始終無強(qiáng)化，并非所有海綿狀血管瘤都具有上述典型的CT增強(qiáng)表現(xiàn)，部分病變可不強(qiáng)化，或強(qiáng)化不明顯，這是因?yàn)檠芰龈]腔壁厚，腔隙過小，造影劑不易進(jìn)人或進(jìn)入較少。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，診斷正確率可在90%以上。放射性核素肝血池掃描及肝血管造影檢查有助于肝血管瘤的診斷，表現(xiàn)為無腫瘤染色，邊緣清楚銳利，血管瘤顯影時(shí)間較長(zhǎng)。MRIT1WI呈低信號(hào)強(qiáng)度，T2WI信號(hào)異常增高，呈“燈泡征”。鑒別診斷

1）肝細(xì)胞癌，CT增強(qiáng)缺乏延遲強(qiáng)化征，其典型表現(xiàn)為快進(jìn)快出，即動(dòng)脈期造影劑迅速?gòu)?qiáng)化，門靜脈期造影劑迅速消退；

2）肝轉(zhuǎn)移瘤，部分肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)掃描早期可出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，類似血管瘤表現(xiàn)，但延時(shí)掃描呈低密度可資鑒別；

3）肝膿腫，膿腫周圍可見低密度暈環(huán)，典型病變呈環(huán)形強(qiáng)化。

030：高密度環(huán)征：高密度環(huán)征是指在壓痛部位結(jié)腸旁可見與結(jié)腸壁相連的腫塊，近似于乳腺密度，中心密度較低，邊緣密度較高，鄰近脂肪間隙模糊，局部腹膜增厚。此為炎癥導(dǎo)致增厚的臟層腹膜。組織病理顯示致病的腸脂垂外臟層腹膜覆蓋纖維白細(xì)胞滲出物。腸脂垂見于腹水CT。腸脂垂因扭轉(zhuǎn)或自發(fā)性靜脈血栓而梗死，繼發(fā)炎癥反應(yīng)，稱為原發(fā)性腸脂垂炎，區(qū)別于因周圍器官病變導(dǎo)致的繼發(fā)腸脂垂炎。原發(fā)性腸脂垂炎的影像表現(xiàn)具有特異性，可以明確診斷。CT顯示結(jié)腸周圍1－4cm的脂肪密度團(tuán)塊周圍2－3mm高衰減環(huán)。偶爾有高衰減中心，此為栓塞的血管及出血壞死。鑒別診斷包括繼發(fā)腸脂垂炎和網(wǎng)膜梗死。結(jié)腸憩室炎是繼發(fā)腸脂垂炎最常見的原因，需通過有無臨近憩室、結(jié)腸壁增厚膿腫除外，多普勒超聲有助于炎癥和梗死的區(qū)別。網(wǎng)膜梗死常更大（3.5－7cm），蛋糕狀，預(yù)后與原發(fā)性腸脂垂炎相。腸脂垂附于結(jié)腸帶，特別是沿獨(dú)立帶和網(wǎng)膜帶的兩側(cè)，多見于盲腸和乙狀結(jié)腸，為許多大小不等、形狀不定的脂肪小突起，它是由腸壁漿膜下的脂肪組織集聚而成。每個(gè)腸脂垂通過一個(gè)狹窄的短蒂供血，這個(gè)帶蒂的特點(diǎn)及較大的活動(dòng)性大大增加了扭轉(zhuǎn)及梗死機(jī)率，從而導(dǎo)致局部缺血引起炎癥和四周水腫。由于脂垂分部廣泛，患病部位可自盲腸至乙狀結(jié)腸，疼痛部位亦隨之變化，壓痛最明顯的部位即病變脂垂所在部位，重者可有反跳痛及肌緊張，較少見，不易與急性闌尾炎、乙狀結(jié)腸憩窒炎及某些婦科疾病相鑒別。當(dāng)發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥狀與體征不相符的患者時(shí)，經(jīng)過CT檢查，發(fā)現(xiàn)較典型的影像學(xué)表現(xiàn)，即可考慮到本病的存在。因?yàn)楹冒l(fā)于下腹，臨床常診斷結(jié)腸憩室炎和闌尾炎原發(fā)性腸脂垂炎是自限性疾病，一般1周后自動(dòng)緩解，因此明確診斷很重要，可以避免不必要的手術(shù)和臨床處理。

031：箭頭征：闌尾炎CT的直接征象是闌尾形態(tài)的異常，表現(xiàn)為闌尾外徑增粗和闌尾壁的增厚。正常闌尾的直徑一般3~5mm，有些報(bào)道在闌尾腔內(nèi)無對(duì)比劑的情況下，正常闌尾外徑可達(dá)11mm。急性闌尾炎患者的闌尾平均直徑達(dá)11mm。不能單憑闌尾增粗（＞6mm）或闌尾壁增厚（＞3mm）來診斷闌尾炎，必須結(jié)合其他征象綜合考慮。

“箭頭”征闌尾炎的一個(gè)比較典型的CT表現(xiàn)，是造影劑匯集在盲腸尖端(闌尾起始部)形成的箭頭樣、鳥嘴樣改變，是闌尾炎癥蔓延到盲腸尖腸壁的結(jié)果。如果在盲腸的尖端匯集的不是高密度的造影劑而是氣體，那么顯示的就是空箭頭征。如果造影劑匯集于結(jié)腸憩室的口部，也會(huì)顯示這樣的征象。箭頭征也見于急性闌尾炎的CT增強(qiáng)掃描中，急性闌尾炎患者的闌尾血流比率比正常腸道高，增強(qiáng)掃描時(shí)可見其強(qiáng)化。部分患者由于炎癥時(shí)腸壁血管內(nèi)血栓形成，使局部血流受阻，闌尾血流比率可等于或低于正常腸道，甚至無血流灌注，CT上闌尾表現(xiàn)為等密度，低強(qiáng)化或無強(qiáng)化；另外闌尾炎時(shí)，其鄰近腸管可繼發(fā)炎癥，局部血流增加，有時(shí)CT上可見局部盲腸壁增粗，強(qiáng)化時(shí)增強(qiáng)，似箭頭一樣指向病變闌尾?！凹^”征是造影劑匯集在盲腸尖端（闌尾起始部）形成的箭頭樣、鳥嘴樣改變，是闌尾炎癥蔓延到盲腸腸壁的結(jié)果。見到此征象,有文獻(xiàn)報(bào)道，闌尾炎的特異度幾達(dá)100%。有些患者由于炎癥較輕，腸道血流可無明顯改變；也有些病例，可能是腸壁部分血流受阻，與炎癥引起的血管擴(kuò)張相抵消。因而其血運(yùn)明顯受阻，局部造影劑減少所致。闌尾糞石可能增強(qiáng)闌尾穿孔的機(jī)會(huì)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)闌尾鈣化或闌尾糞石，同時(shí)合并闌尾周圍炎時(shí)，是診斷闌尾炎的可靠征象。闌尾糞石也可出現(xiàn)在闌尾穿孔形成的膿腫或蜂窩織炎內(nèi)。闌尾周圍炎表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪組織中條索狀、斑片狀密度增高影（稱脂肪條帶征）、結(jié)腸后筋膜增厚、闌尾周圍液體滲出，局部形成膿腫。闌尾周圍炎只是闌尾炎的一種主要間接征象，不能單憑此診斷闌尾炎。闌尾周圍炎性反應(yīng)或右下腹膿腫提示闌尾炎,但Crohn病、盲腸炎、憩室炎、腫瘤穿孔和盆腔炎等亦可有相似的表現(xiàn),應(yīng)與之鑒別。通過對(duì)闌尾強(qiáng)化程度和闌尾周圍炎癥改變對(duì)急性闌尾炎的嚴(yán)重程度作出初步評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療。正確選擇治療方法基于對(duì)急性闌尾炎的正確診斷及對(duì)其嚴(yán)重程度的分級(jí)，正確診斷急性闌尾炎并區(qū)分卡他性闌尾炎、蜂窩織闌尾炎及壞疽性闌尾炎非常重要?？傊?，闌尾直徑增粗＞6mm，闌尾壁高度強(qiáng)化伴有或不伴有闌尾周圍炎癥改變或闌尾中、低度強(qiáng)化，可作為診斷闌尾炎的依據(jù)；闌尾周圍是否出現(xiàn)炎癥可作為區(qū)分卡他性闌尾炎與其他類型闌尾炎的依據(jù)。

032：肝臟灌注異常（HPD）HPD是指由各種原因引起的肝段、亞段及肝葉之間的血流灌注差異，在CT、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及肝動(dòng)脈造影時(shí)表現(xiàn)為動(dòng)脈期正常肝實(shí)質(zhì)一過性楔形、三角形或類圓形強(qiáng)化或染色，門靜脈期即恢復(fù)正常，沒有占位效應(yīng)、強(qiáng)化或染色區(qū)內(nèi)可見正常血管穿行。

這種肝臟灌注異常主要表現(xiàn)在CT增強(qiáng)動(dòng)脈期的一過性增強(qiáng)，所以又稱之為一過性肝亞段強(qiáng)化（TSPE）。THAD作為雙期CT增強(qiáng)掃描時(shí)一過性肝密度差異，其本質(zhì)反映了肝段、亞段或肝葉之間的動(dòng)脈期血流灌注差異，不能概括其他影像檢查所見的本質(zhì)特征，如肝動(dòng)脈造影時(shí)出現(xiàn)的肝段染色，超聲檢查時(shí)出現(xiàn)的斜方形低回聲區(qū)，MR檢查時(shí)出現(xiàn)的肝段信號(hào)差異等，而HPD卻能夠反映這一不同影像表現(xiàn)的共同本質(zhì)特征，因此，HPD更能準(zhǔn)確反應(yīng)這種現(xiàn)象的是實(shí)質(zhì)。

影像表現(xiàn)

CT平掃大多數(shù)表現(xiàn)為等密度，少數(shù)表現(xiàn)為楔形或三角形低密度區(qū)，可能與門靜脈分支堵塞后，富含營(yíng)養(yǎng)的門靜脈血流灌注減少，相應(yīng)肝段出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，繼發(fā)局部的脂肪變性有關(guān)。增強(qiáng)掃描時(shí)多表現(xiàn)為動(dòng)脈期一過性楔形、三角形或類圓形異常強(qiáng)化區(qū)，少數(shù)為強(qiáng)化減低區(qū)，門靜脈期恢復(fù)等密度。這種變化可累及肝段、亞段及肝葉，可多發(fā)，也可單發(fā)，多位于肝周圍區(qū)域；MR表現(xiàn)類似于CT，平掃大多呈等T1、等T2信號(hào)，少數(shù)可表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，但MR在顯示門靜脈堵塞后繼發(fā)改變較CT敏感。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化及分布特征類似于CT。肝動(dòng)脈造影時(shí)見楔形、三角形肝段染色，可位于肝臟相關(guān)病灶周圍或鄰近肝段，有門靜脈堵塞者間接門靜脈造影可見相應(yīng)區(qū)域染色缺失或減弱，有肝靜脈堵塞及異位血管變異者會(huì)有相應(yīng)造影表現(xiàn)；HPD時(shí)，超聲可能表現(xiàn)為楔形低回聲區(qū)，超聲增強(qiáng)是否通過切面實(shí)時(shí)觀察到HPD，尚無文獻(xiàn)報(bào)道。但是本例超生檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

HPD的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)疾病

1、動(dòng)脈、門靜脈分流（ASP）：ASP是引起肝臟內(nèi)HPD現(xiàn)象的主要原因，它是指肝臟內(nèi)門靜脈和肝動(dòng)脈系統(tǒng)之間功能性和器質(zhì)性的交通，導(dǎo)致肝動(dòng)脈血流進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)而出現(xiàn)肝動(dòng)脈血流的重新分布。ASP的直接征象在CT及MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)為，動(dòng)脈期在門靜脈主干尚未顯影時(shí)出現(xiàn)肝臟內(nèi)門靜脈分支顯影，或者在腸系膜上靜脈及脾靜脈未顯影時(shí)出現(xiàn)門靜脈分支及主干顯影；肝動(dòng)脈造影時(shí)，動(dòng)脈顯影同時(shí)出現(xiàn)門靜脈分支顯影。由于動(dòng)脈內(nèi)血流壓力大，門靜脈內(nèi)血流壓力小，存在ASP的區(qū)域含有對(duì)比劑的動(dòng)脈血提前通過瘺口進(jìn)入門靜脈灌注區(qū)，而表現(xiàn)為一過性肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化現(xiàn)象或染色，周圍不存在APS的區(qū)域則表現(xiàn)為正常強(qiáng)化或染色。這種存在于動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)的一過性強(qiáng)化現(xiàn)象反應(yīng)了肝段、亞段及肝葉之間的肝動(dòng)脈血流灌注差異，屬于HPD現(xiàn)象，是肝臟局部動(dòng)脈血流重新分配的結(jié)果。不是所有的APS都會(huì)引起HPD，一般認(rèn)反之則位于頂點(diǎn)部位。肝硬化時(shí)，由于假小葉的存在及肝血管結(jié)構(gòu)的扭曲，HPD區(qū)域表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀、類圓形表現(xiàn)，和肝癌的動(dòng)脈期強(qiáng)化難于鑒別，這主要依靠平掃或門靜脈期圖像為等密度進(jìn)行鑒別，鑒別困難時(shí)可多種影像檢查相結(jié)合判斷。引起APS的常見原因有：

1）創(chuàng)傷，創(chuàng)傷引起肝實(shí)質(zhì)挫裂，肝臟內(nèi)血管斷裂，出現(xiàn)肝動(dòng)脈與門靜脈之間直接交通，即APS。

2）腫瘤，包括惡性腫瘤與良性腫瘤。前者有肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌及各種富血供轉(zhuǎn)移瘤；后者有血管瘤及肝局灶性結(jié)節(jié)增生FNH）等。肝細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱肝癌）是最常見的肝臟惡性腫瘤。當(dāng)癌灶較小且位于肝周邊部分時(shí)，主要通過經(jīng)腫瘤途徑引起APS；當(dāng)癌灶較大伴有門靜脈及肝靜脈癌栓形成時(shí)，可通過經(jīng)肝竇、經(jīng)脈管及經(jīng)腫瘤等多種途徑引起APS。膽管細(xì)胞癌可累及肝臟內(nèi)血管，當(dāng)累及門靜脈及肝靜脈分支時(shí)，可引起APS。富血供轉(zhuǎn)移瘤引起APS的機(jī)制類似于肝癌。以前對(duì)血管瘤存在APS的機(jī)制報(bào)道較少，近年來報(bào)道增多。但和肝癌相比，直徑3cm的血管瘤出現(xiàn)APS的幾率比同直徑肝癌多，而后者多見于直徑較大且往往伴有門靜脈受累的患者。FNH存在異常擴(kuò)大的肝動(dòng)脈供血，既不存在門靜脈供血也不存在門靜脈引流，有關(guān)FNH出現(xiàn)APS的確切機(jī)制尚不清楚。

3）各種介入性操作，包括經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)、取石術(shù)、膽道引流術(shù)、腫瘤的各種物理消融術(shù)及TIPS等。這些介入性操作可引起肝動(dòng)脈與門靜脈之間直接交通，即APS。

4）肝硬化，肝硬化的主要發(fā)病過程就是肝實(shí)質(zhì)損傷后，繼發(fā)纖維結(jié)締組織的增生及肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)樣再生，出現(xiàn)假小葉及肝血管結(jié)構(gòu)的扭曲，引起門靜脈高壓。其血液動(dòng)力學(xué)改變?yōu)殚T靜脈血流灌注減少甚至逆向灌注，肝動(dòng)脈血流灌注代償性增加。當(dāng)肝小靜脈堵塞，門靜脈小分支血流反向時(shí)，肝臟內(nèi)經(jīng)肝竇途徑的潛在交通開放，出現(xiàn)APS。同時(shí)，肝硬化時(shí)，肝周邊區(qū)域膽管周圍血管叢增生且開通，引起經(jīng)膽管周圍血管叢途徑的APS。

5）肝臟內(nèi)先天性APS，一些肝臟先天性疾病如嬰兒型肝血管瘤，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（HAT），各種類型的血管畸形如動(dòng)靜脈畸形（AVMs）。完全性膈下型異位肺靜脈引流（TAPVR）等，往往伴有肝臟內(nèi)先天性APS。

2、肝臟內(nèi)血管受擠壓或阻塞：包括肝動(dòng)脈、門靜脈及肝靜脈，以門靜脈受累最多見，肝動(dòng)脈及肝靜脈受累較少。當(dāng)肝動(dòng)脈受到擠壓或阻塞時(shí)，造成肝動(dòng)脈與門靜脈之間血液動(dòng)力學(xué)平衡發(fā)生改變，受累肝段或肝葉肝動(dòng)脈血流灌注減少，引起HPD。和多見的HPD影像表現(xiàn)不同，這類HDP在CT及MR增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期，表現(xiàn)為低密度或低信號(hào)區(qū)，肝動(dòng)脈造影為肝段染色減弱區(qū)。門靜脈受擠壓或阻塞時(shí)，相應(yīng)肝段門靜脈血流灌注減少，動(dòng)脈期含對(duì)比劑的肝動(dòng)脈血流灌注代償性增加，引起HPD。同時(shí)，門靜脈及肝靜脈受擠壓或阻塞時(shí)，還可繼發(fā)APS的形成，出現(xiàn)HPD。引起肝臟內(nèi)血管受擠壓或阻塞常見原因有：

1）肝臟內(nèi)腫瘤性病變，腫瘤既可同時(shí)累及肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈，也可單獨(dú)累及，但最常累及門靜脈。腫瘤對(duì)肝動(dòng)脈的侵犯多為擠壓或包繞，引起受累區(qū)域肝動(dòng)脈血流灌注減少；對(duì)門靜脈及肝靜脈的侵犯除了直接侵犯或壓迫外，還有瘤栓形成導(dǎo)致閉塞，出現(xiàn)血流減少、減慢或停滯。

2）炎癥性病變，局部炎癥如肝膿腫、急性膽囊炎、膽管炎等均可引起肝動(dòng)脈充血和區(qū)域性門靜脈、肝靜脈血流瘀滯、血栓形成及閉塞，受累范圍包括炎癥區(qū)域及其周圍肝實(shí)質(zhì)”。最近有報(bào)道局灶性嗜酸性壞死也可以引起HPD，病理學(xué)上，局灶性嗜酸性壞死表現(xiàn)為局灶性肝細(xì)胞壞死及沿血管周圍間隙的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，這種浸潤(rùn)可能造成門靜脈血流瘀滯、血栓形成及閉塞而引起HPD。

3）肝實(shí)質(zhì)受擠壓，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)受到擠壓時(shí)，擠壓區(qū)內(nèi)門靜脈由于壓力較低而易受到影響，壓力較高的肝動(dòng)脈往往不受累，于是出現(xiàn)門靜脈血流灌注減少，肝動(dòng)脈血流灌注代償性增加，可引起HPD。造成肝實(shí)質(zhì)受擠壓的常見原因有肋骨的壓迫，肝周積液，肝周腹膜腔的腫瘤如腹膜假黏液瘤等。當(dāng)外壓因素解除后，HPD隨之消失。

4）其他如肝硬化、布-加綜合癥、右心衰竭、心包疾病或縱隔纖維化等，可引起肝靜脈受擠壓或阻塞出現(xiàn)HPD。

3、富血供腫瘤的“盜血”作用：富血供腫瘤包括肝癌及富血供的轉(zhuǎn)移瘤，如胰島細(xì)胞瘤、類癌、腎細(xì)胞癌及乳腺癌等，常引起腫瘤所在肝葉、肝段的供血?jiǎng)用}增粗、血供增加，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，對(duì)周圍肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生“盜血”作用。這種“盜血”現(xiàn)象類似動(dòng)靜脈畸形時(shí)出現(xiàn)的“盜血”現(xiàn)象，使得受累區(qū)域肝動(dòng)脈血流灌注增加，鄰近肝葉或肝段動(dòng)脈血流灌注相對(duì)減少，引起HPD。這種“盜血”的凈效果取決于腫瘤的位置、腫瘤的富血管程度及腫瘤與肝實(shí)質(zhì)血供的比值大小。

4、血管變異：血管變異主要指一些迷走引流靜脈，如副膽囊靜脈、迷走胃右靜脈、包膜靜脈等，這些靜脈引流進(jìn)入肝血竇，構(gòu)成“第3肝流入道”。由于這些異位靜脈引流不經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)回流進(jìn)入肝血竇，直接經(jīng)體靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝血竇，而門靜脈主要由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，故在CT及MR增強(qiáng)掃描或腹腔動(dòng)脈造影時(shí)，動(dòng)脈晚期這些引流靜脈內(nèi)含對(duì)比劑的血液進(jìn)入肝血竇均較門靜脈為早，從而出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的一過性強(qiáng)化或染色。這類HPD常見于膽囊窩附近、肝門前方（即第Ⅳ肝段后緣）、第Ⅱ段后緣及第Ⅲ段前后緣、鐮狀韌帶周圍以及包膜下區(qū)域。形態(tài)可以為楔形或三角形，但往往表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，尤其是位于肝包膜下區(qū)域時(shí)，有時(shí)和腫瘤性病變鑒別困難。有時(shí)，膽囊窩周圍的肝實(shí)質(zhì)同時(shí)接受膽囊動(dòng)脈的供血，稱為肝深支動(dòng)脈，使得該部位動(dòng)脈期血流灌注增加，出現(xiàn)類似于副膽囊靜脈引流時(shí)的HPD現(xiàn)象。

5、其他：肝外門靜脈主干、腸系膜上靜脈受累或阻塞（如胰腺癌）及下腔靜脈阻塞等引起HPD的現(xiàn)象在臨床實(shí)際工作中也經(jīng)常遇到。還有，上腔靜脈阻塞后血流通過胸廓內(nèi)靜脈、腹壁上靜脈引流沿肝圓韌帶進(jìn)入臍周靜脈及肝門靜脈左支，引起肝左葉內(nèi)側(cè)段HPD。

033：內(nèi)臟依靠征：右側(cè)橫隔破裂時(shí)，肝臟上1/3往往與右后肋相貼近，左側(cè)破裂胃、腸甚至脾、腎可病入胸腔，胃、腸等往往與左后肋相貼，Birgin等131將此征象定義為“內(nèi)臟依靠征”。病人CT檢查時(shí)取仰臥位，如果橫隔破裂，疝出的內(nèi)臟(腸腔或肝臟等)不再受后方橫隔支撐而下靠到后肋?；诖藱C(jī)制，非外傷性如先天性、炎性隔疝及食管癌術(shù)后的胸腔胃等也可出現(xiàn)此征象。有時(shí)右側(cè)易漏診，因肝臟疝出早期、程度輕時(shí)可暫時(shí)堵住裂孔不易發(fā)現(xiàn)，而且“內(nèi)臟依靠征”有時(shí)也帶有一定的主觀性，有時(shí)CT診斷也較困難，帶有一定的局限性。

034：島嘴征為扭轉(zhuǎn)性腸梗阻CT征象，當(dāng)掃描層面通過閉袢時(shí)可表現(xiàn)為兩個(gè)擴(kuò)張的腸環(huán)，隨層面逐漸靠近閉袢根部，可見兩個(gè)相鄰腸環(huán)的距離逐漸接近，當(dāng)閉袢與掃描層面平行時(shí)，則表現(xiàn)為一擴(kuò)張的U形腸袢。當(dāng)掃描層面通過閉袢的根部時(shí)，可見腸管的變形，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)則表現(xiàn)為三角形的軟組織密度影。掃描層面通過閉袢的輸入與輸出端時(shí)，則表現(xiàn)為相鄰的兩個(gè)萎陷腸環(huán)。當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)閉袢的輸入或輸出段腸管的長(zhǎng)軸與CT掃描層面平行時(shí)，由于扭轉(zhuǎn)使輸入端逐漸變細(xì)，輸出段由細(xì)變粗，在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥嘴征”。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)表現(xiàn)為光滑的鳥嘴征，但當(dāng)因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，就會(huì)表現(xiàn)為鋸齒狀的鳥嘴征。根據(jù)擴(kuò)張腸袢的形態(tài)特征及擴(kuò)張和萎陷腸管的移行區(qū)可以進(jìn)行梗阻部位的判定。如果擴(kuò)張腸袢的數(shù)量少，且多位于上腹部，梗阻部位則位于空腸，可見到擴(kuò)張空腸的環(huán)形皺襞。如果多數(shù)擴(kuò)張的回腸腸袢布滿全腹，伴有較多的氣液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體，但無擴(kuò)張及液平，則梗阻部位在回腸遠(yuǎn)端。結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴(kuò)張，并伴有氣液平面，擴(kuò)張的結(jié)腸可見結(jié)腸袋及半月皺襞。小腸多無擴(kuò)張，或擴(kuò)張的程度較輕。腸梗阻的病因復(fù)雜多樣，如腸粘連、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤、Crohn病、血管性病變、寄生蟲、大膽石、糞塊、腹部疝、慢性結(jié)腸憩室炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。下圖是一個(gè)典型乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)伴結(jié)腸梗阻病例，之所以典型，就是因?yàn)樵诮Ｗ璧牟课?，有典型的“鳥嘴征”：

035：三明治征（夾心面包征或夾心餅征）：指2個(gè)均質(zhì)軟組織腫物組成三明治面包，系膜脂肪和管狀物為構(gòu)成夾心，是腹部CT橫斷掃描時(shí)的影像表現(xiàn)。系膜脂肪和血管組成夾心，腫大淋巴結(jié)組成面包；在給予增強(qiáng)劑后系膜管狀結(jié)構(gòu)（血管、腸管）相對(duì)脂肪增強(qiáng)，夾心層突出。因?yàn)榱馨徒Y(jié)增大會(huì)壓迫血管，阻礙靜脈回流，使夾心層內(nèi)增強(qiáng)的血管更加明顯。當(dāng)經(jīng)靜脈及口服造影劑后，腸系膜血管結(jié)構(gòu)較脂肪明顯強(qiáng)化，從而可使夾心更加突出。導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)腫大的病因很多。除淋巴瘤外，癌、肉瘤、類癌、獲得性免疫缺陷相關(guān)性淋巴結(jié)增生綜合征、結(jié)核、腸源性脂肪代謝礙及炎癥性腸病等也是最常的病因。

癌、肉瘤及類痛均可起源于小腸，然后向腸系膜淋巴結(jié)擴(kuò)散。這些腫瘤快速侵犯腸壁而導(dǎo)致穿孔、出血及彌漫性病變。感染性及炎性病變通常不會(huì)引起巨大的塊狀淋巴結(jié)腫大，它們所引起的淋巴結(jié)腫大，通常表現(xiàn)為中央壞死，周邊可見環(huán)形強(qiáng)化，此點(diǎn)與結(jié)核相似。因此這些腫瘤，感染及炎性病變不會(huì)產(chǎn)生三明治征。

三明治征為腸系膜淋巴瘤的特異征象。因?yàn)橹挥性谀c系膜淋巴瘤中淋巴結(jié)才可以長(zhǎng)得很大，并包繞脂肪、腸管和血管而不產(chǎn)生任何臨床癥狀。腸系膜淋巴瘤偶爾可侵犯漿膜及固有肌層，有時(shí)會(huì)引起小腸出血但極少引起游離性穿孔。腸系膜淋巴瘤還可以引起腹膜后淋巴結(jié)腫大。

絕大多數(shù)腸系膜淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤。過去在臨床上通常難以確定非霍奇金淋巴瘤是否累及腸系膜。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展及影像檢查的普及．非霍奇金淋巴瘤累及腸系膜及其所表現(xiàn)的三明治征經(jīng)?？梢砸姷健?/p>

患者的免疫功能紊亂是非霍奇金淋巴瘤的危險(xiǎn)因素。例如．AIDS患者易于并發(fā)非霍奇金淋巴瘤，這與AIDS相關(guān)性淋巴結(jié)增生綜合征有本質(zhì)的區(qū)別。隨著實(shí)質(zhì)器官移植及骨髓移植的增多，移植后淋巴組織增生性疾病有增多趨勢(shì)。淋巴組織增生性疾病為EB病毒驅(qū)動(dòng)的B細(xì)胞增殖性病變，在形態(tài)學(xué)上淋巴組織增生性疾病與侵襲性非霍奇金淋巴瘤難以區(qū)別，但由于發(fā)病機(jī)制及臨床處置均不相同．因此，可將淋巴組織增生性疾病看作一種獨(dú)立的淋巴增生性疾病。淋巴組織增生性疾病通常累及胃腸道．但不引起淺表結(jié)節(jié)樣的改變。對(duì)于行器官移植的患者，如果斷層影像顯示夾心面包征，必須考慮到存在淋巴組織增生性疾病的可能性。

總之，三明治征指的是CT柏橫斷面上，巨大增生的腸系膜淋巴結(jié)包繞腸系膜脂肪和血管而形成的類似三明治的影像。對(duì)于設(shè)有移植病史的患者，非霍奇金淋巴瘤是三明治征的主要病因；有移植病史的患者，產(chǎn)生三明治征的原因則可能是淋巴組織增生性疾病，隨著接受移植手術(shù)的患者不斷增多，三明治征可能會(huì)在臨床上越來越常見。下圖是一個(gè)惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者：

036：手風(fēng)琴征:手風(fēng)琴征見于口服對(duì)比劑后腹部CT掃描，主要指大腸內(nèi)由低密度的軟組織影與高密度的對(duì)比劑相交互而形成手風(fēng)琴樣的表現(xiàn)。手風(fēng)琴征中低密度的軟組織影代表了由于腸壁水腫引起顯著增厚的結(jié)腸皺襞，口服對(duì)比劑后到達(dá)結(jié)腸的少量的對(duì)比劑填充于增厚的結(jié)腸皺甓之間的裂隙內(nèi)，這種低密度與高密度相間的條帶狀表現(xiàn)與手風(fēng)琴非常相似。根據(jù)結(jié)腸水腫的程度不同以及對(duì)比劑在結(jié)腸皺襞的裂隙間沉積量的多少而表現(xiàn)有所不同。該征被認(rèn)為是假膜性結(jié)腸炎（PMC）的特征性CT表現(xiàn)。

PMC的致病機(jī)制主要是結(jié)腸內(nèi)難辨棱菌，或稱艱難棱菌、頑固性梭狀芽胞桿菌的過度生長(zhǎng)，這是由于抗生素大量使用而引起腸道內(nèi)正常菌群減少的一種反應(yīng)，某些抗腫瘤藥也可以產(chǎn)生同樣的作用。難辨梭菌是革蘭陽性厭氧菌，這些細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素能夠直接引起腸黏膜的損傷。其特征性的病理改變是在病變的結(jié)腸黏膜表面附著有不連續(xù)的、小的黃色斑塊（假膜），少數(shù)情況下可累及小腸。假膜是由一層壞死的上皮細(xì)胞碎屑、纖維、多形核白細(xì)胞以及黏液共同組成。影像檢查并不能直接分辨這些假膜斑塊。隨著疾病的進(jìn)展，炎性水腫可逐漸累及黏膜固有層、黏膜下層．最終到達(dá)漿膜下，導(dǎo)致腸壁全層水腫增厚，這個(gè)病理改變可以在影像學(xué)上表現(xiàn)出來。普通X線檢查能夠發(fā)現(xiàn)一些非特異性的表現(xiàn)如結(jié)腸皺襞的增厚、結(jié)腸的擴(kuò)張，腹腔積液等。CT檢查越來越多地心用于那些沒有特異性癥狀的、難以診斷的進(jìn)展性PMC患者，其CT表現(xiàn)與普通X線相類似，包括腸壁的明顯增厚、腸壁結(jié)節(jié)、手風(fēng)琴征。腸壁增厚和結(jié)節(jié)的出現(xiàn)也可以見于其他的結(jié)腸炎，但主要是在PMC的患者身上有所體現(xiàn)，其腸壁增厚的程度和結(jié)節(jié)的出現(xiàn)才能夠在CT上表現(xiàn)為手風(fēng)琴征。研究認(rèn)為，進(jìn)展期PMC患者CT檢查發(fā)現(xiàn)手風(fēng)琴征的陽性率占51%—67%．有學(xué)者認(rèn)為它是PMC的特征性表現(xiàn)。

PMC的確診依靠糞便的毒素檢查陽性和結(jié)腸內(nèi)鏡下對(duì)可見假膜斑塊的檢出。當(dāng)然需要我們已經(jīng)預(yù)料到了該病的可能性。不然則不會(huì)在早期進(jìn)行這些檢查。而且糞便毒素檢測(cè)需要兩天才能出結(jié)果，結(jié)腸鏡檢也可能出現(xiàn)假陰性或特異性的結(jié)果。所以影像學(xué)檢查或許是較早發(fā)現(xiàn)該病的檢查手段。PMC可以治愈，但如果治療不及時(shí)則可能危及生命。因此及時(shí)診斷并予以治療意義重大。

037：梳齒征：腹盆腔C掃描時(shí)，于回腸的系膜側(cè)可見多個(gè)直管狀，扭曲的陰影排列成梳齒狀。供應(yīng)小腸的動(dòng)脈由腸系膜上下動(dòng)脈發(fā)出，于腸系膜內(nèi)形成一系列相互吻合呈弓狀的小腸動(dòng)脈支。其終末分支（直小動(dòng)脈）在空腸比較長(zhǎng)且相巨間距離較大，而在回腸則比較短相對(duì)距離較近。岡此，當(dāng)回腸系膜內(nèi)的直小動(dòng)脈增多、扭曲、擴(kuò)張，相互間距離增大時(shí)，在CT增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)為梳齒狀，稱為梳齒征。這是由于發(fā)生炎癥性腸病時(shí)，受累腸管的血流增多，相應(yīng)的腸系膜呈纖維脂肪增殖所致，多見克羅恩病?？肆_恩病是累及腸壁全層的慢性內(nèi)芽腫性炎癥性疾患，消化道全程均可發(fā)病，但以末端回腸及近端結(jié)腸最為多見。最早期的鏡下發(fā)現(xiàn)為擴(kuò)大的淋巴濾泡以及鵝口癌樣小潰瘍，潰瘍常常在雙對(duì)比鋇劑造影時(shí)能夠見到，而CT掃描由于空間分辨率較低的原因常常難以分辨?？肆_恩病最常見的CT表現(xiàn)為腸壁增厚，有超過82%的病人可以見到，通常增厚達(dá)5~10mm，甚至20mm。增厚的腸壁多見于末端同腸，也可見于消化道的其他部分。在急性期，受累的腸壁呈分層表現(xiàn)，CT上呈靶樣或雙暈狀表現(xiàn)，這可能是由于黏膜下水腫或腸壁脂肪浸潤(rùn)所致．腸壁增厚并不是克羅恩病特有的表現(xiàn)，事實(shí)上，非活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的患者占60%以上，而僅有8%患者有克羅恩病。此外也可見于放射性腸病、移植物抗宿主病及腸比慢性缺血。發(fā)炎的黏膜和漿膜層可在CT增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化．強(qiáng)化程度和疾病的臨床活動(dòng)性有關(guān)。病程較長(zhǎng)的患者，腸壁纖維化，分層現(xiàn)象消失，CT掃描時(shí)受累腸壁密度均勻。在克隆氏病中腸系膜經(jīng)常受累?？肆_恩病常常累及腸系膜而致纖維脂肪樣增殖，也稱為腸系膜脂肪蔓延，這是導(dǎo)致小腸檢查中出現(xiàn)腸襻分離的主要原因。小場(chǎng)和腸系膜之間的脂肪界面消失，由于發(fā)生炎癥改變使脂肪密度升高20~60Hu。腸系膜的纖維脂肪浸潤(rùn)僅是形成梳齒征的部分原因，此外更主要的原因是血管從所在腸管的漿膜面分離，在CT掃描時(shí)血管直立突出并彼此分離而形成梳齒狀。同時(shí)在CT上還可以見到淋巴結(jié)腫大，通常大小為3~8mm，如果淋巴結(jié)腫大10mm，則要排除發(fā)生淋巴瘤（或癌），因?yàn)檫@兩種病在克羅恩病患者中的發(fā)生率要高于普通人群。在已知患有克羅恩病的患者中，如果出現(xiàn)了上述的由腸系膜血管增生，扭曲、擴(kuò)張，以及因直小血管的突出而形成的梳齒征時(shí)，表明疾病有急性惡化的趨勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道克羅恩病患者腸周血管顯著提示疾病活動(dòng)、進(jìn)展或廣泛蔓延。第一次出現(xiàn)臨床癥狀的患者進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，可以提出克羅恩病診斷的可能性，但并不是絕對(duì)特異性的征象，因?yàn)樵诶钳徯阅c系膜血管炎中也可以出現(xiàn)類似的梳齒征。有文獻(xiàn)報(bào)道系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)急性腹痛時(shí)，在CT檢查發(fā)現(xiàn)缺血性腸病的患者中梳齒征的出現(xiàn)率為87%。還有一些其他的疾病在發(fā)展過程中可以出現(xiàn)血管擴(kuò)張，比如血管病（包括結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，Henoch-Schonlein綜合征、顯微鏡下多血管病，貝赫切特綜合征等）、腸系膜血栓拴塞、絞窄性腸梗阻，潰瘍性結(jié)腸炎等。臨床病史、疾病的分布以及其他相關(guān)檢查對(duì)疾病的鑒別診斷有一定幫助。梳齒征的出現(xiàn)對(duì)于鑒別淋巴瘤以及轉(zhuǎn)移瘤有較大幫助，因?yàn)檫@兩種病通常為少血供的。有大約28%的克羅恩病患者在CT檢查中還能夠發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，這對(duì)疾病的治療有很大幫助。主要的并發(fā)癥有膿腫、瘺管、竇道、肛周疾病等，這些都能在CT掃描中很好地顯示。此外對(duì)克羅恩病的患者，在CT掃描時(shí)還應(yīng)仔細(xì)檢查疾病可能出現(xiàn)的其他全身性表理，包括肝臟脂肪浸潤(rùn)、腎結(jié)石、膽結(jié)石、骶髂關(guān)節(jié)炎、腎積水等。

037：漩渦征：在CT掃描時(shí)，多個(gè)條帶狀影圍繞一個(gè)中心結(jié)構(gòu)呈旋渦狀排列，形成一軟組織團(tuán)塊影。該征象高度提示小腸扭轉(zhuǎn)時(shí)輸入和輸出腸管圍繞一固定梗阻點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，并導(dǎo)致腸系膜繞軸旋轉(zhuǎn)，是腸扭轉(zhuǎn)的特異性征象，該征象包括腸管"漩渦征”及腸系膜血管“旋渦征”兩個(gè)方面。當(dāng)扭轉(zhuǎn)小腸的輸入襻和輸出襻圍繞著固定的梗阻點(diǎn)旋轉(zhuǎn)時(shí)，腸系膜也隨之沿旋轉(zhuǎn)軸扭曲并緊密纏繞在腸襻之間，這些扭曲的腸襻和腸系膜血管分支形成了旋渦征中軟組織密度的飄帶狀影，其背景是由腸系膜脂肪形成的低密度，由此形成了類似于氣象圖上旋風(fēng)圖樣的外觀，稱為漩渦征。當(dāng)CT掃描與小腸的扭轉(zhuǎn)軸相垂直時(shí)，漩渦征更清楚。腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。常常是因?yàn)槟c袢及其系膜過長(zhǎng)，系膜根部附著處過窄或粘連收縮靠攏等解剖上的因素，并因腸內(nèi)容重量驟增，腸管動(dòng)力異常，以及突然改變體位等誘發(fā)因素而引起。腸扭轉(zhuǎn)部分在其系膜根部，以順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)為多見，扭轉(zhuǎn)程度輕者在360度以下，嚴(yán)重的可達(dá)2—3轉(zhuǎn)。常見的腸扭轉(zhuǎn)有部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛．多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，可以沒有高亢的腸鳴音。腹部有時(shí)可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢；病程稍晚，即易發(fā)生休克。另外，還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢等特有的征象。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見于男性老年人，常有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便、排氣后緩解的病史：臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外。有明顯腹脹．有明顯腹脹．而嘔吐一般不明顯。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)相應(yīng)的腸系膜血管發(fā)生旋轉(zhuǎn),在CT圖像中出現(xiàn)旋渦狀改變通常稱為“漩渦征”,表現(xiàn)形式有以下三種:腸管漩渦、腸系膜漩渦及以腸系膜血管為主的漩渦。因大部分病例腸系膜及系膜血管走行較復(fù)雜多不在一個(gè)平面上顯示,因此腸系膜血管漩渦征以增強(qiáng)軸位CT觀察較好。腸扭轉(zhuǎn)后供給腸管血供的腸系膜血管發(fā)生扭曲，腸道血供障礙，腸管缺血缺氧而壞死形成絞窄性腸梗阻。因此，必須盡快準(zhǔn)確判斷患者的病情以選擇哪些適合非手術(shù)治療，哪些需要盡快手術(shù)探查。CT在判斷腸梗阻患者中的作用，其敏感性達(dá)到83%，特異性為93%，準(zhǔn)確率為91%。小腸扭轉(zhuǎn)雖然少見，但卻是威脅生命的外科急癥。根據(jù)小腸扭轉(zhuǎn)的原因可以分為2種類型，一種是原發(fā)性小腸扭轉(zhuǎn)，此型沒有引起扭轉(zhuǎn)的斛剖學(xué)異常，屬特發(fā)性；另一種為繼發(fā)性小腸扭轉(zhuǎn)，此型患者多因先天或后天性腸管解剖異常而導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)。繼發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)最常見的原因是術(shù)后粘連，粘連處的小腸被固定在一個(gè)點(diǎn)形成一個(gè)樁導(dǎo)致腹內(nèi)疝。發(fā)生腸粘連時(shí)為防止發(fā)生腸壞死必必須認(rèn)真進(jìn)行檢查、評(píng)估，以確定是否需要于術(shù)解陳粘連。急腹癥中的腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、內(nèi)抓疝等在很多情況下腸系膜及其血管同時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，并在CT圖中顯示，只要出現(xiàn)旋渦狀改變，都可稱之為漩渦征。漩渦征表現(xiàn)可有以下形式：腸管漩渦，腸管漩渦必有水腫系膜伴隨，才能將腸管顯示，多為靜脈，可分為主干或分盤，前者常是擴(kuò)張的腸系膜r靜脈(SMV)圍繞腸系膜上動(dòng)脈(SMA)旋轉(zhuǎn)后者系膜靜脈分支構(gòu)成漩渦狀。Fisher所描述的CT上出現(xiàn)的漩渦征一個(gè)腸扭轉(zhuǎn)的病例，該例渦輪的中心是腸系膜上動(dòng)脈，渦輪樣的外觀是由環(huán)繞的扭曲腸襻所形成。Fishe提出漩渦征以后的文章中，許多作者描述了腸扭轉(zhuǎn)的不同形式。Shaff等將漩渦征的定義延伸到乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，此處漩渦征中的渦輪是由輸入襻和輸出襻所形成，中心部分由麻花狀扭曲的腸管和腸系膜所構(gòu)成，其指出渦輪的緊密度與腸扭轉(zhuǎn)的程度成正比。Frank等提出漩渦征也可出現(xiàn)在自腸扭轉(zhuǎn)，此處渦輪的構(gòu)成包含了扭曲的腸系膜，塌陷的盲腸以及末端回腸襻。擴(kuò)張的腸段在漩渦征出現(xiàn)處突然中止，高度提示腸扭轉(zhuǎn)，且多為急性發(fā)生或者提示液體流入或分泌減少。李文華等指出，漩渦征出現(xiàn)的位置有可能提供引起漩渦的病因。上腹部出現(xiàn)漩渦征，腸管又固定于定位置者，要考慮是否并發(fā)于內(nèi)疝，如小網(wǎng)膜囊內(nèi)疝、十二指腸旁疝等，應(yīng)注意識(shí)別其解剖關(guān)系；中腹部出現(xiàn)漩渦征，多為單純小腸扭轉(zhuǎn)，而下腹部出現(xiàn)漩渦征，可能與乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有關(guān)。CT上漩渦征的出現(xiàn)能夠提示腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，但是如果掃描平面與扭轉(zhuǎn)軸不相垂直的話，漩渦征可能顯示得不明顯，其他有關(guān)小腸扭轉(zhuǎn)的CT征象也有文獻(xiàn)描述，比如擴(kuò)張腸襻的放射狀分布或U形結(jié)構(gòu)，或者在扭轉(zhuǎn)處腸管的縱切面形成的三角狀或逐漸變細(xì)，上述這些CT征象在小腸閉襻性腸梗阻也可以觀察到，依照閉塞段的長(zhǎng)度、腸管擴(kuò)張的程度、閉襻的位置方向以及CT掃描時(shí)切面的相對(duì)位置不同，顯示也有所差異。Blake和Melson報(bào)道部分手術(shù)如結(jié)腸部分切除術(shù)后患者，出現(xiàn)漩漏征并不具有特異性。盡管這些下術(shù)可能使腸管及腸最膜旋轉(zhuǎn)述180度，但極少出現(xiàn)360度或更大角度旋轉(zhuǎn)形成的漩轉(zhuǎn)形成的漩渦征，因此在這些術(shù)后患者中出現(xiàn)漩渦征時(shí)，腸扭轉(zhuǎn)仍然是一個(gè)排除性診斷?？傊鰷u征的出現(xiàn)高度提示小腸扭轉(zhuǎn)．但需要注意排除閉襻性腸梗阻。

038：脂肪環(huán)征：腸系膜脂膜炎的CT表現(xiàn)。腸系膜脂肪組織密度增高(-40--60H。)，呈邊界清楚、密度不均勻的單個(gè)或多個(gè)軟組織密度腫塊，腫塊圍繞系膜大血管但不累及血管，腸系膜血管周圍可有脂肪存在，形成脂肪環(huán)征。

腸系膜脂膜炎以慢性斃比細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪壞死和纖維組織形成“假腫瘤結(jié)節(jié)”為特征，包繞但不侵犯腸系膜血管，腸系膜曲靜脈血管位于病變內(nèi)，鄰近血管脂肪密度正常，形成脂肪環(huán)征。

腸系膜脂膜炎名稱較多：有回縮性系膜炎、腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良以及腸系膜脂膜炎等。不同的命名強(qiáng)調(diào)疾病中占優(yōu)勢(shì)的組織學(xué)特點(diǎn)，縮窄性腸系膜炎以腸系膜纖維化為主，腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良以腸系膜脂肪壞死為主，腸系膜脂膜炎以腸系膜慢性炎癥為主。

縮窄性腸系膜炎是病因不明的特發(fā)性疾病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病與腔部手術(shù)、外傷、感染（除外胰腺炎）、潰瘍和局部缺血等所引起腸系膜損傷后非特異性反應(yīng)有關(guān)。有研究者根據(jù)兒病理變化推測(cè)術(shù)病為自身免疫性疾病。也有研究報(bào)道奉病還與多種良惡性疾病，如淋巴瘤、卵巢癌、結(jié)腸癌、肺癌、乳腺癌、肝細(xì)胞癌、特性腹膜后纖維化、多發(fā)性軟骨炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、WeberChristian病及Gardner綜合征等有關(guān)。

本病臨床上較少見，可發(fā)生于任何年齡，最常見于50～60歲，病變主要發(fā)生于小腸系膜根部，偶見于大腸系膜。癥狀輕重不一，缺乏特異性，患者可有不同程度腹痛，不發(fā)熱或低中度發(fā)熱，惡心、嘔吐、乏力、消瘦，有時(shí)腹瀉及便血，偶見急性腹膜炎，腸梗阻表現(xiàn)。部分患者無癥狀。體征主要為腹部觸及深在的、位置固定的、邊界不清的腫塊，有壓痛。

CT是診斷腸系膜脂膜炎的有效方法。典型CT表現(xiàn)為與腹膜后脂肪密度相比腸系膜脂肪組織密度增高(-40～-60Hu)．呈邊界清楚、密度不均勻的單個(gè)或多個(gè)軟組織密度腫塊，其內(nèi)可見脂肪密度和低密度囊變區(qū)。腫塊圍繞系膜大血管但不累及血管，腸襻向四周移位。部分表現(xiàn)為腸系膜根部圍繞腸系膜血管以脂肪成分為主的腫塊，內(nèi)有散存放射狀、條索樣、結(jié)節(jié)樣軟組織密度區(qū)。有時(shí)表現(xiàn)為有包膜的密度不均勻腫塊，內(nèi)有脂肪、水樣或軟組織密度區(qū)。少數(shù)表現(xiàn)為多房囊性腫塊（由于淋巴管和血管阻塞引起的淋巴管擴(kuò)張）。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道縮窄性腸系膜炎有如下特征性表現(xiàn)：①脂肪環(huán)征，腸系膜血管周圍可有脂肪存在，形成脂肪環(huán)征，其出現(xiàn)率為85%～88.8%；②假包膜征，腫塊周阿有條帶狀軟組織密度影環(huán)繞，病理上為纖維組織，其厚度一般為3mm，小超過iOmm，出現(xiàn)率為50%--66.6%，③軟組織結(jié)節(jié)，為腸系膜淋巴結(jié)散在分布于腫塊中，多數(shù)5mm，80%的患者有此征象；④增強(qiáng)前后無明顯密度改變，而其內(nèi)腫大淋巴結(jié)可出現(xiàn)增強(qiáng)，可能與淋巴結(jié)的炎性改變有關(guān)。

MRI表現(xiàn)雖無特異性，但顯示脂肪、軟組織成分和血管受累優(yōu)于CT，是診斷腸系膜脂膜炎存價(jià)值的影像學(xué)檢查方法，主要表現(xiàn)在兩方面①顯示小同組織的信號(hào)特點(diǎn)，如以纖維組織為主的腫物，T2WT呈低信號(hào)；②顯示主要血管(SMA、SMV)及其分支是否受累，血管正常表現(xiàn)為流空效應(yīng)。

總之，腸系膜脂膜炎是種臨床上較少見、病因不明的特發(fā)性、非腫瘤性、瘤樣腸系膜炎性疾病。其影像表現(xiàn)有一定的特征性，脂肪環(huán)征對(duì)本病的診斷具有重要價(jià)值。

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